敖 薪,王 娟
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基于系統(tǒng)理論的急診??谱o士培訓指標結構與量化標準的研究
敖薪,王娟
摘要:[目的]通過構建急診??谱o士培訓系統(tǒng)的質量評價標準,引導培訓系統(tǒng)進入良性運行狀態(tài),確保急診??谱o士培訓的質量,推動急診??谱o士的培養(yǎng)能更好、更快的發(fā)展。[方法]首先依據系統(tǒng)論和平衡計分法設計指標的框架結構,并分析大量文獻和培訓特點,形成備選指標和對應的量化標準。然后通過專家咨詢和統(tǒng)計學計算篩選指標,用層次分析法(AHP)計算指標權重系數。最后在兩個培訓班中分兩組進行指標驗證。[結果]構建的指標體系分為3級,其中Ⅰ級指標4個、Ⅱ級指標13個、Ⅲ級指標34個;專家的判斷系數為0.840,熟悉程度系數為0.914,權威系數為0.877,3輪協(xié)調系數分別為0.456,0.553,0.715;指標體系在兩個培訓班的評價中α信度值經t檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在同一個培訓班中,兩組α信度值經t檢驗也無差異(P>0.05)。[結論]本研究設計的急診??谱o士培訓的質量評價指標體系,符合客觀、可信、易操作、代表性好的特點,可以給急診??谱o士培訓的質量評價和有針對性改進提供量化依據,發(fā)揮指標體系的以評促建作用。
關鍵詞:急診護士;??谱o士;培訓;評價指標;質量標準;德爾菲法;系統(tǒng)理論
自從我國啟動和推行急診??谱o士培訓項目以來,各級城市、醫(yī)院、學校紛紛響應,為醫(yī)院培養(yǎng)了大量的急診專科護理人才。然而,目前急診專科護士培訓還存在很多問題[1],例如:許多培訓機構教學資源和能力有限,參加培訓的學員基礎薄弱,提高難度大,等等,致使培訓效果不盡如人意。這與缺少培訓機構的資質認定標準、學員準入標準、培訓質量標準等有著密不可分的關系。因此,建立急診??谱o士培訓的量化指標體系顯得尤為重要。本研究在系統(tǒng)理論思想的指導下,借鑒管理大師羅伯特的平衡計分方法,搭建有利于培訓系統(tǒng)協(xié)調發(fā)展的評價指標體系,并用專家咨詢法、相關系數計算法、層次分析法、配對比較法等多種方法篩選和驗證了各項評價指標及其量化標準,為甄別急診??谱o士培訓中存在的問題,評價和監(jiān)控培訓質量提供量化依據。
1資料與方法
本研究從設計指標、篩選指標、確定指標權重、驗證指標4個方面完成指標體系的構建和指標的量化。
1.1設計指標及其量化標準首先依托系統(tǒng)論和平衡法的理念和結構,建立指標體系的框架結構,即確定Ⅰ級指標。然后通過知網(CNKI)、PubMed、維普中文科技期刊、萬方中國科技成果和學術、學位論文五大學術資源數據庫,采用“??谱o士培訓”關鍵詞進行檢索,收集相關資料,統(tǒng)計資料中與Ⅰ級指標有密切關系的元素,按照出現頻度的高低排序,選擇頻度高的元素作為度量指標,依次形成Ⅱ級和Ⅲ級指標。最后對Ⅲ級指標實施逐個量化。最終設計的備選指標包括Ⅰ級指標4個、Ⅱ級指標16個、Ⅲ級指標39個。設計的備選量化標準61項。
1.2專家法篩選指標按照準入標準隨機在不同城市和地區(qū)選擇專家。專家納入標準:①從事急診專科護理或教學、從事醫(yī)院或教學管理20年以上;②高級職稱;③碩士以上學位或本科以上學歷。共入選31人,有30人反饋了意見并完成了全部函詢,應答率為96.8%。其中教學管理專家9名、??谱o理專家6名、教育專家8名、醫(yī)院管理專家7名;年齡43歲~60歲;均為高級職稱;碩士以上學歷者占86.7%。歷經3輪函詢完成。第1輪函詢主要向專家介紹研究背景和意義,了解專家對本次研究問題的熟悉程度;了解專家的實踐經驗、理論分析、儲備的國內外信息、直觀感覺等自身因素對專家判斷的影響程度,并向專家提交全部指標。所有指標均按照極為重要(9分)、很重要(8分)、比較重要(7分)、略微重要(6分)、重要(5分)、略微不重要(4分)、比較不重要(3分)、很不重要(2分)、極為不重要(1分)9個等級,請專家打鉤選擇;而每一個Ⅲ級指標對應的量化標準則按照非常同意(5分)、比較同意(4分)、同意(3分)、不太同意(2分)、完全不同意(1分)5種意見,請專家打鉤選擇。指標的入選是憑借專家對指標重要性的評分分值大小進行判斷;量化標準的入選則是依據專家贊同率的高低評判,根據國外相關研究的判斷標準,本研究以重要性得分≥均分、贊同率≥80%作為指標和量化標準的選取標準[2]。第2輪函詢是根據第1輪的統(tǒng)計結果,去掉了意見不集中的2個Ⅱ級指標、5個Ⅲ級指標及其對應的量化標準,再次提交專家,由專家對其進行補充和修改。本輪函詢專家共增補3個Ⅲ級指標,其中2個Ⅲ級指標在第3輪函詢中重要性得分低于均分而未能入選。第3輪函詢是取第2輪統(tǒng)計結果中得分較高的指標,與增補的1個Ⅲ級指標一并提交專家再次打分,以觀察結果的穩(wěn)定性。
1.3應用統(tǒng)計法篩選指標選擇曾經開展過急診??谱o士培訓的5家機構,其中三級甲等醫(yī)院2所、普通高等本科學校1所、二級甲等醫(yī)院2所。調取原始資料,用第1次篩選后的指標進行質量評價,根據收集數據,統(tǒng)計各項指標的得分,計算同層次兩兩指標之間的相關系數,并行t檢驗。判斷標準[3]:若相關系數<0.3為低度相關;若相關系數為0.3~0.7為中度相關;若相關系數>0.7則為高度相關。凡是高度相關的兩個指標均做進一步整合、提煉成為1個指標。
1.4計算指標權重采用層次分析法(AHP)。首先根據前期專家咨詢對指標重要性的打鉤選擇所得的均分設計判斷矩陣,設計標度是遵循AHP法相對重要性的比例標度[4],設計標度見表1。然后依據判斷矩陣計算指標的權重系數,最后檢驗判斷矩陣的一致性,以驗證判斷矩陣的合理性。
表1 重要性的等級比例標度
1.5驗證指標鑒于目前尚無成熟的相關指標體系,不能進行指標間的比較驗證,本研究采用了自身對比法對指標體系測驗結果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性(即可信度)進行了驗證。通過方便抽樣,抽取正在開展急診??谱o士培訓的2家基地作為研究對象,進行質量評價。參與評價的評委共10人,其中男4人,女6人,年齡42.0歲±0.9歲,均為高級職稱。隨機抽簽分為兩組,兩組人員在學歷、專業(yè)水平、專業(yè)閱歷等方面差異無統(tǒng)計學意義。評委根據培訓班提供的資料、現場聽課、小樣本問卷調查與相關人員座談等不拘一格的形式實施評價。評價時采用指標中設計的量化標準打分,凡達到合格標準的指標(指標達到了量化標準的60%~79%)給65分,達到良好標準的指標(指標達到了量化標準的80%~89%)給80分,達到優(yōu)秀標準的指標(指標達到了量化標準的90%及以上)給95分,總得分 =(∑各項指標得分×各項指標的最終權重系數)÷指標數。倘若總得分為60分~79分,提示質量合格,需要查找原因,有針對性改進;總得分為80分~89分,提示質量良好,需要進一步完善;總得分≥90分,提示質量優(yōu)秀。然后,對評價結果進行統(tǒng)計學分析。
1.6統(tǒng)計學方法收集的資料通過Excel建立數據庫,用Excel、SPSS11.5和AHP軟件共同完成統(tǒng)計。計量資料用t檢驗分析,計數資料用χ2檢驗。
2結果
2.1形成的初級指標體系最初設計的備選指標,經專家篩選,去掉了2個Ⅱ級指標和4個Ⅲ級指標,經統(tǒng)計法篩選去掉了1個Ⅲ級指標和對應的1個Ⅱ級指標,最終形成的指標體系結果見表2。
表2 形成的指標結構與權重系數
2.2專家咨詢的可靠性(見表3)
表3 專家咨詢中各項系數的計算結果
2.3形成的各項指標的量化標準、標準說明和質量標準在提交的61項量化標準中,隨著Ⅲ級指標的變動,淘汰了6項標準,增補了1項標準。其中建制率(2項)、模式更新率、新方法涵蓋率和新知識涵蓋率等5項標準,因6%的專家認為其描述和定義不甚合理,由課題組根據專家意見進行研討后修改完善。專家對量化標準的每輪意見趨于一致,贊同率均在90%以上。各項指標的量化標準、標準說明和質量標準見表4。
表4 各項指標的量化標準和質量標準
2.4信度測驗經驗證指標體系在兩個培訓班的評價中α信度值的t檢驗,無顯著差異;在同一個培訓班中,兩組α信度值的t檢驗也無差異,說明指標體系的可信度高,驗證結果見表5。
表5 兩組評分Cronbach’s α值與t檢驗結果
3討論
3.1構建指標的理論依據系統(tǒng)理論是在20世紀20年代由生物學家美籍奧地利人貝塔朗菲(L.Von.Bertalanffy)創(chuàng)立的,它的提出為現代復雜問題提供了有效的思維方式。系統(tǒng)論強調,世界上任何復雜的事物都可以看成一個系統(tǒng),任何系統(tǒng)都是一個有機的整體,由若干個元素組成,每一個元素都可影響其他元素甚至整個系統(tǒng)。只有通過分析整體的結構和功能,找到變化規(guī)律,才可以使系統(tǒng)達到最優(yōu)化狀態(tài)[5]。急診??谱o士培訓是一項復雜的工程,一方面受到政策支持、教師隊伍、資源配備、學員狀況、培訓方法和手段等諸多元素的影響;另一方面培訓過程中環(huán)節(jié)很多,每個元素和環(huán)節(jié)之間相互作用、相互影響,讓培訓呈現出動態(tài)變化的過程,致使培訓結果不易把控。尤其是當前我國急診專科護士培訓還處在初級探索階段,有些培訓班強調的是培訓模式、方法、手段的改進,忽略了培訓對象的接受能力;有些培訓班重視了學員的準入標準,又忽視了培訓機構的管理和建設等,這種片面看待問題的現狀,最終還是無法增強培訓效果。為此,本研究借鑒系統(tǒng)論的基本思想,將急診??谱o士培訓作為一個系統(tǒng),從全局出發(fā)對指標結構進行全盤設計。從系統(tǒng)的外部環(huán)境看,目前政府對??谱o士的培訓支持度高,出臺了相關政策,使急診專科護士培訓迎來了發(fā)展機遇。從系統(tǒng)的內部分析,要想使培訓取得良好效果,需要有良好的物資資源、人力資源以及類似于培訓方案、計劃的各種教學軟件作保障;需要對學員的資格進行篩選,使學員的專業(yè)基礎、工作能力、專業(yè)經歷能夠滿足培訓的要求;需要強有力的教學管理,對系統(tǒng)運作過程和培訓效應實施監(jiān)控。可見急診??谱o士培訓中,培訓保障是基礎,學員資質是關鍵,過程與效應管理是主線。正是如此,本研究將培訓保障、學員資格、過程與效應3個結構列為一級指標。平衡計分法由美國哈佛大學著名的管理大師羅伯特教授和國際企業(yè)總裁諾頓于1992年提出,是一種全方位的綜合評價指標體系的設計方法。它是從財務保障、客戶來源、內部經營、學習成長4種不同的視角,全面審視和評價企業(yè)的績效和發(fā)展。其特點主要體現在它的平衡性,強調企業(yè)均衡協(xié)調發(fā)展[6]。急診??谱o士培訓不僅是一項復雜的工程,更是一項持久的工程,需要可持續(xù)性的長足發(fā)展和良性循環(huán)。鑒于此考慮,對照平衡計分法的指標結構,再次對培訓系統(tǒng)的結構行進一步補充和完善,并將培訓發(fā)展作為一級指標增加到指標結構之中,使最終形成的指標體系全面、完整,有利于培訓的控制與管理、改造與發(fā)展,能促進急診專科護士培訓不斷成長。
3.2篩選指標的方法本研究從以下兩方面分析。
3.2.1專家咨詢的可靠性①權威性:咨詢結果的可靠性與專家自身的權威性密不可分。為了增加專家的權威性,本研究針對性地設計了專家的入選標準,對專家的學歷、職稱、專業(yè)經歷和專業(yè)背景做出了明確規(guī)定。并在第1輪函詢中首先開展了專家的自評調查,一方面了解專家對指標的熟悉程度,另一方面了解判斷依據對專家做出判斷的影響程度。然后根據自評得分,計算出專家的熟悉程度系數(Cs)均值為0.914,判斷系數(Ca)均值為0.840。最后用權威程度計算公式[Cr=(Cs+Ca)÷2]計算,當Cr>0.7可接受[7],計算得到專家的平均權威系數為0.877。由此可見專家的熟悉程度系數、判斷系數、權威系數均>0.7。尤其是在觀察值中有71%的專家熟悉程度系數為1、有63%的專家判斷系數為1,進一步說明專家的可信度高,研究結果可靠。②一致性:咨詢結果的可靠性還與專家意見的一致性呈正相關,通常用于評價判斷一致性程度的指標是Kendall協(xié)調系數(W),其值介于0~1之間,W值愈大,表示一致性越好。本研究經3輪函詢后,計算每一輪指標重要性得分等級的協(xié)調系數,其均值分別為0.456,0.553,0.715;計算每一輪量化標準的贊同率分別為91.0%、90.5%、95.0%,均達到入選標準,且贊同得分等級的協(xié)調系數分別為0.803,0.822,0.867。提示專家在第1輪咨詢中對各級指標的選用存在分歧,以后分歧逐步減少,一致性趨于良好;而從一開始專家對我們提交的量化標準就比較認同,意見的一致性較高。
3.2.2相關系數的重要性指標的篩選如果單純依靠主觀方法或者客觀方法都是不科學的。由于專家咨詢法最終歸屬于主觀法,致使第一次指標篩選存在兩個問題:一是專家對指標重要性的看法帶有一定主觀傾向,而這一點已經通過測試專家的判斷系數、熟悉程度系數、權威系數以及協(xié)調系數等指標給予了彌補;二是通過專家咨詢無法判斷指標之間的關聯程度,使指標的獨立鑒別力不夠??紤]到本研究指標數量多,指標之間有可能存在一定程度的相關性,使觀測到的信息出現重疊,從而影響總體評價結果。因此,有必要運用統(tǒng)計學方法,在Ⅱ級指標和Ⅲ級指標中進行兩兩關系比較,以客觀判斷指標的代表性。經統(tǒng)計,Ⅲ級指標中培訓模式與模式創(chuàng)新兩指標之間的相關系數為0.97,提示兩指標信息高度重疊,需要進行整合。由于模式創(chuàng)新的重要性得分高于培訓模式得分,最后去掉了“培訓模式”指標。而其余指標間的相關系數均<0.5,說明這些指標間的關系不密切,具有較好的獨立性和代表性,均予保留。
3.3指標體系的特點本研究的指標體系有以下3個特點:①遵循原則構建指標。由于在不同原則下制定的指標,其指標的性能不盡相同。所以,遵循原則構建指標關系到指標的可靠性。因此,在構建指標之前,課題組以指標設計的常規(guī)原則為基礎,結合急診??谱o士培訓的特點和要求,反復研討制定了5項原則:一是全面發(fā)展性原則,即視急診??谱o士培訓為一個整體,用發(fā)展的眼光,從培訓過程的各個環(huán)節(jié)全方位考慮。二是客觀性原則,就是要客觀分析指標的含義,客觀篩選指標,盡量克服主觀因素影響。三是獨立性原則,是指盡量避免因指標內涵有交叉而出現指標之間的比較發(fā)生困難,影響評價結果的準確性。也就是要盡量選擇具有獨立性的指標,以提升指標的代表性。四是可實現性原則,是指在指標的量化過程中一定要把握好量化的度,要以當前現有條件和資源為基礎,適當提高標準,使標準的推行既可促進培訓的發(fā)展,也不會因為不過高要求而無法實現。五是可行性原則。指構建的指標一定要能夠用數據度量,使指標便于評價,實用性強。②指標的可操作性良好。本研究構建的指標均附有量化標準和質量標準。例如:在師資隊伍結構這項指標中,首先對教師的年齡、專業(yè)背景、學歷學位、職稱、專業(yè)來源以及師生的比例作出明確規(guī)定和量化;然后通過引入年齡符合率、背景覆蓋率、學歷(位)符合率、職稱符合率、專業(yè)符合率、師生比符合率等相關概念來統(tǒng)一計算方式。當計算結果達到量化標準的60%~79%則為質量合格,達到80%~89%為質量良好,達到90%以上為質量優(yōu)秀。這樣設計的目的可以使各項指標的評價更加客觀、有據、易行、精確。③指標體系的可信度高。本研究構建的指標體系不僅具有理論依據,而且歷經了兩次篩選和一次驗證。尤其通過對參與指標驗證的評委進行意見反饋,結果有98%的評委認為該指標體系設計合理、標準明確、方便計算、指標易得,具有良好的使用價值;有2%的評委則表示盡管該指標體系可信度高、有利于推廣,但今后還有改進的空間。
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(本文編輯李亞琴)
Research on structure and quantitative standard of emergency nurse specialist training indicators based on system theory
Ao Xin,Wang Juan
(Yangtze University,Hubei 434000 China)
AbstractObjective:By constructing the quality evaluation standard of emergency nurse specialist training system to guide training system to get into a benign operation condition,ensure the quality of emergency nurse specialist training,promote the better and faster development of emergency nurse specialist training.Methods:Firstly,the framework of the indicators was designed according to the system theory and balanced scorecard,and analyzed a large number of documents and training characteristics,alternative indicators and the corresponding quantitative standards were formed.Secondly,through expert consultation and statistical calculation,the weight coefficient of the indicators was calculated by analytic hierarchy process (AHP).Finally,verified the indicators in the two groups of two training classes.Results:The index system was divided into three levels,which included 4 primary indicators,13 grade Ⅱ indicators,34 grade Ⅲ indicators;the experts’ judgment coefficient was 0.840,familiar degree coefficient was 0.914,authoritative coefficient was 0.877,three rounds of coordination coefficients were respective 0.456,0.553 and 0.715;there was no statistically difference significant in the alpha reliability value by t test of the index system in the evaluation between the two training classes(P>0.05);in the same training class,there was no statistically difference significant in the alpha reliability value by t test between two groups(P>0.05).Conclusion:The quality evaluation indicator system of emergency nurse specialist training was objective,reliable,had the characteristics of easy operation and good representative,it could provide quantitative basis for quality evaluation and targeted improvement of emergency nurse specialist training,play a promote role of indicator system.
Key wordsemergency nurse;nurse specialist;training;evaluation indicator;quality standard;Delphi method;system theory
(收稿日期:2015-08-07;修回日期:2016-04-14)
中圖分類號:R197.323
文獻標識碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.011
文章編號:1009-6493(2016)05A-1576-06
作者簡介敖薪,教授,碩士,單位:434000,長江大學;王娟(通訊作者)單位:434000,長江大學。
基金項目湖北省衛(wèi)生廳護理科研項目,編號:HL2012-15。