葉輝 江從慶 錢群 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊

·論 著·(直腸癌專題)

直腸癌病人手術(shù)前低鉀血癥的防治

葉輝 江從慶 錢群 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊

目的 觀察直腸癌病人入院至手術(shù)前血鉀濃度的變化，為預(yù)防直腸癌病人術(shù)前低鉀血癥提供臨床依據(jù)。方法 收集2015年1月至2015年12月期間進(jìn)行直腸癌手術(shù)治療并符合本研究條件的病人資料。其中男性20例，女性16例；年齡在27～77歲，平均年齡51.0歲；病程在1～30個月，平均病程7個月；術(shù)前住院天數(shù)為4～8 d，平均為5 d。分三個時間點(diǎn)監(jiān)測36例直腸癌病人自入院至手術(shù)之前的血鉀濃度變化，即入院第1天、服用瀉藥前、手術(shù)當(dāng)天早晨，并根據(jù)術(shù)前是否補(bǔ)鉀進(jìn)行分組，即觀察組(補(bǔ)鉀)、對照組(未補(bǔ)鉀)，觀察各時間點(diǎn)之間及兩組之間血鉀濃度，使用SPSS(18.0版)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 對照組病人血鉀濃度平均值入院第1天為(4.17±0.68) mmol/L；服用瀉藥前為(3.80±0.50) mmol/L，較入院第1天有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)當(dāng)天早晨為(3.38±0.43) mmol/L，與前兩次差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組各時間點(diǎn)血鉀濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組在入院時血鉀濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在服用瀉藥前及手術(shù)當(dāng)天早晨差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。結(jié)論 直腸癌病人手術(shù)之前即可能處于低鉀血癥狀態(tài)，其原因可能與入院后飲食結(jié)構(gòu)改變及服用瀉藥清潔腸道相關(guān)，入院后至術(shù)前進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)鉀可預(yù)防直腸癌病人術(shù)前低鉀血癥的發(fā)生。

直腸癌； 低鉀血癥； 防治

在臨床工作中，我們經(jīng)常可以碰到鉀的代謝紊亂[1-2]，特別是外科圍手術(shù)期低鉀血癥的發(fā)生更為常見。低鉀血癥不但使病人的恢復(fù)期延長、增加住院時間及治療費(fèi)用，還使病人的死亡率升高，特別是在經(jīng)歷大手術(shù)、長時間或腹部手術(shù)的病人中更為明顯[3]。筆者在自身臨床工作中也經(jīng)常觀察到手術(shù)病人術(shù)后低鉀血癥的現(xiàn)象，甚至可能引起病人死亡的嚴(yán)重低鉀血癥。這些情況在很多期刊上也有大量的報(bào)道[4]。但是，一般情況下我們都習(xí)慣于在入院時檢測病人血鉀濃度，手術(shù)之前很少再次檢測，從很多臨床研究中也可以看到學(xué)者們往往將注意力都集中在病人術(shù)中及術(shù)后血鉀濃度的變化、低鉀血癥的發(fā)生及術(shù)中或術(shù)后是否早期補(bǔ)鉀的問題上[5-8]，很少有人注意手術(shù)之前病人血鉀濃度的變化及低鉀血癥發(fā)生的可能性。擇期或限期手術(shù)病人，從入院到手術(shù)往往需要做一系列的檢查或其他準(zhǔn)備工作，特別是胃腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較長，程序較復(fù)雜，在這個過程中病人的內(nèi)環(huán)境往往已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。所以，入院時檢測的血鉀水平不能真正代表病人術(shù)前的血鉀水平。

為了進(jìn)一步尋找低鉀血癥的發(fā)生原因，從而更好地預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生，筆者從2015年1月開始按時間點(diǎn)觀察36例直腸癌病人從入院到手術(shù)之前的血鉀濃度變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 收集2015年1月至12月期間在我科進(jìn)行直腸癌手術(shù)治療并符合本研究條件的病人資料。其中男性20例，女性16例；年齡在27～77歲，平均年齡51.0歲；病程在1～30個月，平均病程7個月；術(shù)前住院天數(shù)為4～8 d，平均為5 d。

2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均行直腸指診及結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有直腸新生物，低位直腸癌均有術(shù)前病理診斷支持，高位直腸癌有術(shù)前或術(shù)后病理診斷支持。

3.病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或術(shù)后病理診斷為直腸癌病人；②進(jìn)行常規(guī)外科術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的慢性疾病，如嚴(yán)重貧血術(shù)前已輸血治療、慢性腎臟疾病及腎上腺疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病病人；②出現(xiàn)惡液質(zhì)者；③出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)的病人。

二、術(shù)前準(zhǔn)備方法

所有病人入院后均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前3 d開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食及口服磷酸鈉鹽口服液(90 ml/瓶，含磷酸二氫鈉43.2 g，磷酸氫二鈉16.2 g)。磷酸鈉鹽口服液一般分兩次服用，每次服藥45 ml。第一次服藥時間術(shù)前1 d 14∶00，第二次服藥時間在術(shù)前1 d 19∶00，每次將45 ml磷酸鈉鹽口服液用750 ml以上溫水稀釋后服用。對于存在不完全性腸梗阻的病人為避免加重梗阻癥狀，分成4次口服，稀釋方法同前，但術(shù)前1 d 10∶00、14∶00、18∶00、20∶00每個時間點(diǎn)各服用1/4藥量。對于入院時已經(jīng)出現(xiàn)低鉀血癥的病人給予靜脈補(bǔ)鉀糾正正常后再進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.分組方法 根據(jù)病人入院后至手術(shù)之前是否補(bǔ)鉀進(jìn)行分組，即觀察組、對照組。觀察組在術(shù)前3 d開始給予氯化鉀緩釋片，1 g，每日兩次口服，術(shù)前1 d服用瀉藥后靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml+10%氯化鉀30 ml；對照組在術(shù)前3 d開始給予與氯化鉀緩釋片類似的淀粉片，在術(shù)前1 d服用瀉藥后靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml，不補(bǔ)充氯化鉀。

2.觀察指標(biāo) 分別觀察兩組病人入院第1天、術(shù)前1 d服用瀉藥前及手術(shù)當(dāng)天早晨血鉀濃度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

對照組入院第1天有1例存在低鉀血癥，所有病人平均血鉀濃度為(4.17±0.68) mmol/L；術(shù)前1 d服用瀉藥前有4例存在低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.08 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(3.80±0.50) mmol/L；手術(shù)當(dāng)天早晨有10例存在不同程度的低鉀血癥，最低血鉀濃度為2.85 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(3.38±0.43) mmol/L；對照組各時間點(diǎn)之間血鉀濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。觀察組，入院第1天有1例存在低鉀血癥，所有病人平均血鉀濃度為(4.10±0.54) mmol/L；術(shù)前1 d服用瀉藥前無一例存在低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.59 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(4.12±0.41) mmol/L；手術(shù)當(dāng)天早晨有2例存在不同程度的低鉀血癥，最低血鉀濃度為3.41 mmol/L，所有病人平均血鉀濃度為(4.08±0.38) mmol/L；觀察組各時間點(diǎn)之間血鉀濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組與觀察組之間，入院第1天血鉀濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前1 d服用瀉藥前、手術(shù)當(dāng)天早晨血鉀濃度在上述兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。詳細(xì)見表1。

表1 兩組病人在入院第1天、服用瀉藥前及手術(shù)當(dāng)天早晨平均血鉀濃度變化±s)

討 論

鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，占98%，是細(xì)胞內(nèi)最主要的陽離子，只有總量的2%存在于細(xì)胞外液中，它具有非常重要的生理功能：如參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，維持心肌正常功能，在抗高血壓、預(yù)防心血管意外及改善某些疾病的預(yù)后方面也起著重要的作用[9-13]。血鉀異常的風(fēng)險主要為心臟電傳導(dǎo)和收縮異常有關(guān)的并發(fā)癥。低鉀血癥可導(dǎo)致致命性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[14]。此外，低鉀血癥可導(dǎo)致肌無力、麻痹性腸梗阻、代謝性堿中毒、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用及腎性尿崩[14]。所以維持血鉀的正常水平具有重要的臨床意義。

毋庸置疑，嫻熟的手術(shù)操作技能是一個優(yōu)秀外科醫(yī)生的必備條件，但全面、細(xì)致的圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。病人的內(nèi)環(huán)鏡從入院到手術(shù)，再到最后出院時將會不斷發(fā)生變化，其各項(xiàng)檢測指標(biāo)也會發(fā)生相對應(yīng)的改變。雖然病人入院時檢測到的血鉀濃度在正常水平，但入院后受到病人的飲食、藥物、檢查等因素的影響[15-17]，在手術(shù)之前病人的血鉀濃度可能與入院時已經(jīng)有很大的差別，甚至已經(jīng)出現(xiàn)低鉀血癥。特別是胃腸道手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較長，病人飲食有很大的限制，有的還需要做清潔腸道準(zhǔn)備[18]。以我科收住的直腸癌病人為例，術(shù)前住院天數(shù)為4～8 d，平均5 d，術(shù)前3 d開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食及口服磷酸鈉鹽口服液清潔腸道。體內(nèi)鉀主要通過飲食補(bǔ)充，90%通過腎臟排泄，10%通過腸道排泄。直腸癌病人入院后需限制飲食、術(shù)前清潔腸道等將使鉀經(jīng)口攝入減少、經(jīng)腸道排泄增加，有的病人因在門診未行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)直腸癌的治療指南要求手術(shù)前需行結(jié)腸鏡檢查[19-20]，檢查前飲食的限制及清潔腸道進(jìn)一步增加鉀的排出量，以上因素均可能引起低鉀血癥。這與本研究結(jié)果相符，即在對照組中，入院時有1例存在低鉀血癥，術(shù)前1 d服用瀉藥前4例出現(xiàn)低鉀血癥，手術(shù)當(dāng)天早晨有10例出現(xiàn)低鉀血癥，3個時間之間進(jìn)行單因素方差分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

入院后，通過額外補(bǔ)充氯化鉀，即在鉀的攝入不足及排出量增加的情況下，我們?nèi)藶樵黾逾浀臄z入量，使鉀的攝入與排出能達(dá)到一個新的平衡，從而減少或避免低鉀血癥的發(fā)生。這在觀察組中效果明顯，即入院第1天有1例存在低鉀血癥，術(shù)前1 d服用瀉藥前沒有低鉀血癥的病人，手術(shù)當(dāng)天早晨只有2例存在輕度低鉀血癥，觀察組各時間點(diǎn)之間血鉀濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組與對照組比較在術(shù)前服用瀉藥前及手術(shù)當(dāng)天早晨血鉀濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，如果手術(shù)當(dāng)天早晨不進(jìn)行血鉀濃度的檢測，我們就會錯誤的認(rèn)為手術(shù)之前病人的血鉀濃度與入院時檢測結(jié)果一樣是正常的，這樣將可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后更為嚴(yán)重的低鉀血癥，增加病人的手術(shù)及麻醉風(fēng)險，延長病人的恢復(fù)時間，增加病人的治療費(fèi)用，嚴(yán)重時可能引起病人死亡。所以，筆者認(rèn)為直腸癌等胃腸道疾病病人從入院至手術(shù)之前應(yīng)多次檢測血鉀濃度，不能單憑入院時的檢查結(jié)果為依據(jù)，特別是需清潔腸道的病人。同時，因?yàn)槿朐汉蟛∪送浀臄z入減少，排出增加，我們可以從病人入院后到手術(shù)之前通過口服及靜脈額外補(bǔ)充氯化鉀來預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。

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Prevention and treatment of hypokalemia before operation in rectal cancer patients

YeHui*,JiangCongqing,QianQun,GongZhilin,ZhouQichang,YuJie,HuangShujuan,XiChanglei,CaoLonglei.

*DepartmentofAnorectalSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China

GongZhilin,Email:yehuihb@sina.com

Objective To observe the changes of serum potassium concentration in rectal cancer patients from the admission to before the operation, to provide clinical evidence for preventing serum potassium disorder before operation.Methods The changes of serum potassium concentration in 36 cases of rectal cancer receiving surgical operation from Jan. 2015 to Dec. 2015 were monitored at three time points: the first day of admission, before administration of cathartics, and the morning before operation. The patients were divided into control group and observation group on the basis of whether adding potassium before operation. The serum potassium concentration was observed at each time point of each group and SPSS18.0 statistical software was used to analyze the changes.Results The mean serum potassium concentration in the control group was 4.17±0.68 mmol/L on the first day of admission, and 3.80±0.50 mmol/L before administration of cathartics (P<0.01), and that was 3.38±0.43 mmol/L in the morning of operation and had significant difference with that at above two time points (P<0.01). It had no significant difference at each time point in the observation group (P>0.05) and between the above two groups at the first day of admission (P>0.05). But it had significant difference before administration of cathartics and the morning before operation (P<0.05，P<0.01).Conclusions The rectal cancer patients were possibly in hypokalemia before operation, which might be related to the diet structure change and usage of cathartics to clean intestinal tract. Adding potassium after admission can prevent occurrence of hypokalemia before operation.

Rectal cancer; Hypokalemia; Prevention and cure

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81570492)；荊州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014037)

434020 荊州，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(葉輝、龔治林、周啟昌、于杰、黃淑娟、郗昌磊、曹龍磊)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(江從慶、錢群)

龔治林，Email:yehuihb@sina.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.005

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2016-03-23)