馮敏玲　黃桂芳

528200　佛山市　廣東省佛山市南海醫(yī)院血透室

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密閉式管路法對降低留置導管維持性血液透析患者感染危險性的效果觀察

馮敏玲黃桂芳

528200佛山市廣東省佛山市南海醫(yī)院血透室

摘要目的：探討密閉式管路法對降低留置導管維持性血液透析患者感染危險性的效果。方法：將80例留置導管維持性血液透析患者隨機等分為對照組與觀察組，對照組采用傳統(tǒng)操作方法，觀察組采用密閉式管路法進行透析。比較兩組患者導管相關感染率、透析前后血清CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組患者導管相關血流感染率、導管周圍皮膚感染率、患者透析后血清CRP水平均低于對照組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論： 與傳統(tǒng)操作法相比，密閉式管路法對降低留置導管維持性血液透析患者感染危險性的效果顯著，值得臨床推廣應用。

關鍵詞密閉式管路法；留置導管；維持性血液透析；感染

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.063

隨著近年來血液透析技術的不斷發(fā)展與進步，長時間血液透析患者的壽命不斷延長，然而隨著透析時間的逐漸延長，并發(fā)癥發(fā)生率不斷升高，尤其是并發(fā)感染，造成很多患者需要入住醫(yī)院進行治療[1]。血液透析患者由于免疫功能低下、營養(yǎng)不良以及透析等方面的原因，極易并發(fā)感染，且感染的治療難度也比一般患者要大，致死率非常高。有文獻資料報道[2-3]，感染是造成終末期腎功能衰竭透析患者死亡的第二位病因，僅次于心腦血管疾病的死亡率。因此，選擇合適的透析方法對延長患者壽命以及降低感染率具有十分重要的意義與價值。本研究著重探討了密閉式管路法對降低留置導管維持性血液透析患者感染發(fā)生率的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年10月～2014年10月80例留置導管維持性血液透析患者，將其隨機等分為對照組與觀察組，觀察組男24例，女16例；平均年齡(71.16±10.27)歲；平均透析時間(8.15±1.37)h/周；平均帶管時間(73.38±13.49)d；血球蛋白(30.17±7.07)g/L；血紅蛋白(83.37±12.11)g/L；血肌酐(966.56±61.71)μmol/L；三酰甘油(1.79±0.60)mmol/L；合并糖尿病11例。對照組男22例，女18例；平均年齡(70.29±9.89)歲；平均透析時間(8.15±1.37)h/周；平均帶管時間(74.90±12.12)d；血球蛋白(28.59±6.38)g/L；血紅蛋白(85.56±13.36)g/L；血肌酐(958.59±55.69)μmol/L；三酰甘油(1.81±0.59)mmol/L；合并糖尿病9例。兩組患者一般資料方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1導管連接方法嚴格執(zhí)行無菌操作原則。每次治療前先將導管動靜脈接頭處的紗布拿下來，然后將一次性的消毒治療巾覆蓋其上，佩戴一次性消過毒的手套，取下肝素帽。使用安爾碘將接頭進行消毒，首先抽出導管中保留的封管液及部分殘余血液約為5 ml并將其棄去，連接血透管路抗凝劑注入之后開始透析治療。每次血液透析結束之后，打開消毒治療巾，戴一次性的無菌手套，取下血液透析管路，再次消毒動靜脈接頭處，首先使用20 ml生理鹽水將管腔之中的血液沖洗干凈，再使用封管液封管，再更換一次性無菌肝素帽，肝素帽外部覆蓋無菌紗布。

1.2.2封管方法對照組使用肝素鈉溶液進行封管(肝素鈉的濃度為50 mg/ml)。觀察組應用肝素鈉加頭孢唑啉的混合溶液(45 mg/ml肝素鈉+10.0 mg/ml的頭孢唑啉)。兩組封管容積靜脈端為1.2 ml，動脈端為1.1 ml。兩組患者每次封管首先使用20 ml生理鹽水將導管內(nèi)的殘血沖洗干凈。每次透析之前對導管周圍組織是否存在紅、腫、熱、痛或者膿性分泌物進行密切地觀察，并對是否存在局部性感染，隨訪透析過程中是否出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱以及寒戰(zhàn)等癥狀，并對患者的體溫改變情況進行監(jiān)測。如果體溫在38 ℃以上，白細胞水平顯著上升，及時做外周血及導管血培養(yǎng)，判定是否存在導管相關感染(CRI)。

1.3觀察指標比較兩組患者導管相關感染率、透析前后血清CRP水平及并發(fā)癥發(fā)生率。CRI的臨床診斷標準[4]：(1)患者在透析過程中發(fā)生畏寒、發(fā)熱以及寒戰(zhàn)等病癥，無法使用其他原因加以解釋。(2)導管出口部位2.0 cm范圍內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或者膿性分泌物或者分泌物培養(yǎng)呈陽性。(3)留置導管局部皮膚紅、腫及膿性分泌物。上述3點只要具備1點就可以診斷。

2結果

2.1兩組患者導管相關感染率比較(表1)

表1　兩組患者導管相關感染率比較　例(%)

2.2兩組患者透析前后血清CRP水平比較(表2)

表2　兩組患者透析前后血清CRP水平比較±s)

注：兩組患者血液透析前后血清CRP水平比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

3討論

隨著社會的不斷進步，人口老齡化程度加速，老年腎功能衰竭患者的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢，近年來醫(yī)學透析技術發(fā)展速度加快，接受維持性血液透析的老年腎功能衰竭患者的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展趨勢，老年腎功能衰竭患者通過血液透析有效改善患者的身體狀況，盡可能恢復其正常生活狀態(tài)[5]。由于老年血液透析患者的免疫功能一般比年輕患者要差，因此極易并發(fā)感染，而感染是血液透析患者較為常見的一種并發(fā)癥，同時也是血液透析患者病死的一種重要原因。臨床實踐表明，靜滴抗生素治療，雖然血漿中抗生素的水平較高，然而導管腔中的抗生素水平幾乎為0，從而使得管腔內(nèi)細菌大量繁殖，細菌及毒素能夠通過定期地血液透析，經(jīng)體外循環(huán)大量進入到患者的機體之中，導致透析過程中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱以及嚴重的感染。

與傳統(tǒng)的操作方法相比，密閉式管路法能夠顯著地降低留置導管血液透析患者的感染危險性[6]：(1)預沖管路的時候，應用無菌廢液袋使得管路形成一個密閉式預沖系統(tǒng)；原管路末端套子與管路連接為非密閉性，所以說傳統(tǒng)操作方法管路末端與空氣存在接觸的機會。(2)回血開始，無需將導管動脈端與動脈管路相分離，從而形成密閉式回血。(3)肝素封管時，傳統(tǒng)操作方法導管動靜脈端端口需要暴露3次，經(jīng)改良的操作方法動靜脈端端口暴露2次。上述環(huán)節(jié)均利于減少導管動靜脈端端口暴露在空氣中的頻率以及時間，從而在很大程度上減少了空氣中各種微生物對其產(chǎn)生的污染。表1顯示，觀察組導管相關血流感染率及導管周圍皮膚感染率低于對照組；由表2可以看出，觀察組患者透析后血清CRP水平均小于對照組(P<0.05)。上述結果均表明密閉式管路法對降低留置導管血液透析患者的感染危險性有明確的幫助作用。密閉式管路法操作更安全、更簡便。這是因為：(1)預沖管路時使用廢液袋，省去了傳統(tǒng)操作方法中盛水桶和籃子的浸泡消毒、沖洗、晾干等工作量。(2)密閉式回血避免了傳統(tǒng)回血前因需要分離導管動脈端與動脈管路而進行的停泵操作，減少了透析器凝血機會，尤其適用于高凝患者。綜上所述，與傳統(tǒng)操作法相比，密閉式管路法對降低留置導管維持性血液透析患者感染危險性的效果顯著，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]廖益萍，宋于康.林可霉素聯(lián)合肝素鈉封管在預防ICU中心靜脈導管感染中的作用[J].中國藥房，2013，24(10)：927-929.

[2]竇海川，崔明姫，王月紅，等.抗生素封管與單純肝素封管預防血透患者中心靜脈導管感染的效果對比[J].中國老年學雜志，2012,32(4)：1717-1718.

[3]金鑫，翟新法.抗生素封管預防老年血液透析患者中心靜脈留置導管相關感染的研究[J].新疆醫(yī)學，2014,44(11)：56-59.

[4]趙晉媛，徐貴華，袁利.抗生素封管預防血液透析患者中心靜脈留置導管相關感染的研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010,4(7)：1083-1085.

[5]Parienti J J,du Cheyron D,Timsit JF,et al.Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults[J].Crit Care Med,2012,40(5)：1627-1634.

[6]王麗明，馬玉英，馬燮峰，等.密閉式管路法降低留置導管維持性血液透析患者感染危險性的效果[J].解放軍護理雜志，2011,28(7B)：25-26.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-11)

基金項目：佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研課題(201308164)

馮敏玲:女，本科，主管護師