宋慧鋒　魯　鵬　郭德久　李文靄　陳博南

510405　廣州市　廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(宋慧鋒，魯鵬，郭德久，李文靄)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)(陳博南)

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局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在高危出血透析患者連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果及護理對策

宋慧鋒魯鵬郭德久李文靄陳博南

510405廣州市廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(宋慧鋒，魯鵬，郭德久，李文靄)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)(陳博南)

摘要目的：探討局部枸櫞酸抗凝技術(shù)在連續(xù)性腎臟替代治療中的臨床效果及護理對策。方法：回顧分析2013年1月～2014年11月高危出血連續(xù)性腎臟替代治療的患者38例，采用枸櫞酸抗凝技術(shù)進行抗凝，觀察治療前后的生命體征、不良反應(yīng)，檢測血清中鈉、鉀、氯、總鈣、總CO2及pH值。結(jié)果：除1例患者因凝血而需要更換管路繼續(xù)治療外，其余患者均能完成治療，無不良反應(yīng)情況出現(xiàn)。治療前后血鉀、血鈣、血氯、總CO2、pH值方面指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論：局部枸櫞酸抗凝技術(shù)抗凝效果肯定，不會增加患者的出血風(fēng)險。護理上應(yīng)結(jié)合患者的狀況，密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)及濾器后離子鈣的情況，及時調(diào)整鈣及枸櫞酸泵入速度及置換液配方。

關(guān)鍵詞局部枸櫞酸抗凝；高危出血；連續(xù)性腎臟替代治療；護理對策

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.021

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)應(yīng)用于血流動力學(xué)及病情不穩(wěn)定的透析患者，需要長時間的體外肝素抗凝以保證治療的順利進行。對于高危出血患者，應(yīng)用肝素可引起或增加出血的風(fēng)險[1]，為臨床治療帶來困難。局部枸櫞酸抗凝因?qū)颊吣到y(tǒng)影響甚少，出血風(fēng)險較肝素抗凝治療降低，在臨床得到推廣應(yīng)用，并被KDIGO指南所首選推薦。由于局部枸櫞酸抗凝技術(shù)較為復(fù)雜，期間需要監(jiān)測指標(biāo)較多，護理上尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，可能會影響臨床治療效果甚至引起不良事件的發(fā)生。我院對38例高危出血患者連續(xù)性腎臟替代治療的臨床進行效果總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年11月在我院因高危出血傾向采用枸櫞酸抗凝的患者38例，男25例，女13例。年齡45～79歲，平均(58.0±11.6)歲。其中，慢性腎功能衰竭伴有不同程度出血或有出血傾向者37例(腦出血28例，消化道出血2例，痔瘡出血1例，人造血管內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)后1例，導(dǎo)管口滲血4例，皮下出血1例)，多器官功能衰竭致急性腎損傷1例。

1.2方法

1.2.1應(yīng)用ACH-10CRRT機，根據(jù)患者情況選用18-AC(膜面積1.8m2)或multi-flow100(膜面積1.6 m2)的濾器。

1.2.2置換液配制方法生理鹽水2000 ml加入滅菌注射用水650 ml(可視患者的電解質(zhì)水平適當(dāng)調(diào)節(jié))，再加入5%碳酸氫鈉180 ml、10%硫酸鎂2 ml、10%氯化鉀，其中10%氯化鉀根據(jù)患者的血液電解質(zhì)水平隨時調(diào)整入量。枸櫞酸為血液保存液(Ⅰ)每袋600 ml。氯化鈣根據(jù)患者的血清鈣情況調(diào)整泵入速度。

1.2.3操作方法患者均采用CVVH治療模式，枸櫞酸從動脈端輸入，氯化鈣從靜脈端輸入。置換液速度2000～3500 ml/h，血流速150～200 ml/min，枸櫞酸初始泵入速度為血流速的1.2～1.5倍，氯化鈣的初始泵入速度為枸櫞酸泵入速度的8%～10%。治療開始60 min后，監(jiān)測濾器后離子鈣水平，目標(biāo)值為0.25～0.45 mmol/L。根據(jù)此離子鈣水平調(diào)節(jié)枸櫞酸泵入速度，當(dāng)鈣濃度<0.25 mmol/L，減慢枸櫞酸泵入速度10 ml/h，當(dāng)鈣濃度為0.45～0.5 mmol/L時，為了既能保證抗凝效果，又能減少枸櫞酸進入體內(nèi)的量，可通過減慢血流速5 ml/min的方法提高泵后離子鈣離子濃度2～3 mmol/L。當(dāng)鈣濃度為>0.5 mmol/L，增加枸櫞酸泵入速度10 ml/h，同時報告醫(yī)師。2 h時監(jiān)測患者體內(nèi)的離子鈣濃度，目標(biāo)值為1.0～1.2 mmol/L，根據(jù)此離子鈣濃度調(diào)節(jié)氯化鈣泵入速度。此后根據(jù)患者情況適當(dāng)采集血液標(biāo)本，觀察各項指標(biāo)，保證患者的安全及CRRT的順利進行。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1枸櫞酸抗凝的安全性指標(biāo)患者體內(nèi)血清離子鈣水平、體內(nèi)的血鉀、血鈉、血氯、pH值、總CO2、總鈣水平。

1.3.2枸櫞酸抗凝的有效性指標(biāo)濾器后離子鈣水平。

1.3.3體外循環(huán)凝血情況的觀察濾器的凝血程度分為4級，0～1級提示抗凝有效,2～3級提示抗凝欠佳。靜脈壺凝血小于1/3視為少許凝血,可以繼續(xù)治療;凝血大于1/3視為明顯凝血,需要更換靜脈血路繼續(xù)治療[2]。

1.3.4并發(fā)癥的觀察觀察枸櫞酸鈉抗凝主要并發(fā)癥，包括低離子鈣血癥、枸櫞酸中毒、代謝性酸堿紊亂及高鈉血癥。重點觀察患者有無感覺異常，如臉面及口周麻木、抽搐及低血壓等情況發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療前后患者血鉀、血鈉、血氯、血鈣、總CO2和pH值比較(表1)

表1　治療前后患者血鉀、血氯、血鈣情況比較±s)

2.2濾器后離子鈣水平濾器后離子鈣均能達到目標(biāo)值，維持在0.27～0.44 mmol/L。

2.3體外循環(huán)凝血情況所有管路絕大部分均為0-Ⅰ級凝血，只有1例次出現(xiàn)管路Ⅱ級凝血，需要更換管路。

2.4并發(fā)癥的觀察38例患者均無出現(xiàn)因出血情況而終止治療者，無出現(xiàn)常見并發(fā)癥。

3護理

3.1血路管道的安裝及護理血路管的動脈端按順序連接2個三通，一個用于抽取血液標(biāo)本，另一個用于輸入枸櫞酸。靜脈端連接一個三通，用于輸入氯化鈣。注意各個接頭順應(yīng)螺紋銜接緊密，防止脫管。保證管路安裝正確、通暢、無打折、扭曲、受壓、脫落。

3.2血液標(biāo)本的采取治療前先采取患者的血液標(biāo)本，觀察患者本身的電解質(zhì)水平及酸堿度，以作為治療結(jié)束后的對照參考。治療1 h采取濾器后的血氣分析，監(jiān)測體外循環(huán)中的離子鈣水平，如不能達標(biāo)，按照要求調(diào)整后，半小時后復(fù)查體外循環(huán)中的離子鈣，直至達到目標(biāo)值。以后每4 h采取血標(biāo)本，以動態(tài)觀察患者的情況。護士在采取血標(biāo)本時注意采血部位要正確，以避免出現(xiàn)結(jié)果的差異，誤導(dǎo)治療。

3.3嚴(yán)密觀察各治療參數(shù)動態(tài)觀察動脈壓、靜脈壓、透析液壓、廢液壓，注意觀察體外循環(huán)管路有無凝血傾向，疑有凝血現(xiàn)象(如泵后靜脈壓、透析液壓升高或靜脈壺內(nèi)有血液面分層現(xiàn)象或有泡沫，或體外循環(huán)管路中的血液顏色加深，或濾器中出現(xiàn)陰影或暗色條紋等情況)，應(yīng)立即用生理鹽水回血，查看情況，必要時更換管路、濾器。

3.4嚴(yán)密觀察各監(jiān)測參數(shù)密切關(guān)注各參數(shù)，體外循環(huán)中的離子鈣，應(yīng)迅速達到目標(biāo)值，才能保證枸櫞酸抗凝治療的順利進行。動態(tài)觀察患者血清鈉、鉀、氯、血清鈣、pH值等參數(shù)，及時報告醫(yī)師，調(diào)整處方，保證患者的安全。

4討論

局部枸櫞酸抗凝技術(shù)是將患者的血液引出體外，在體外循環(huán)的動脈端輸入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根與血液中的鈣離子絡(luò)合形成難解離的可溶性的枸櫞酸鈣，通過降低體外循環(huán)中的游離鈣離子，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，以及影響凝血過程中的諸多環(huán)節(jié)，而起到體外抗凝的效果[3]，在血液回到體內(nèi)前泵入鈣離子，補充缺失的鈣，從而恢復(fù)正常的凝血功能。因此局部枸櫞酸抗凝技術(shù)只改變了體外循環(huán)中的凝血過程，而不會影響患者體內(nèi)的凝血過程，不會增加出血的風(fēng)險，解決了高危出血患者行連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝難題。結(jié)果顯示，應(yīng)用枸櫞酸抗凝技術(shù)的患者，沒有發(fā)生出血異常，血液酸堿及電解質(zhì)情況沒有明顯異常，提示該方法具有較好安全性。

研究證實，局部枸櫞酸抗凝方法效果肯定，濾器壽命一般為(29.5±17.9)h[4]。本組結(jié)果顯示在連續(xù)性腎臟替代治療時間內(nèi)除了1例患者出現(xiàn)凝血，其余患者均順利完成治療。經(jīng)過調(diào)查分析，該患者的凝血是由于上機前未充分評估患者管路的血流情況，在治療的過程中出現(xiàn)因血流不好，導(dǎo)致管路凝血，需要更換管路，這也提示，在實施局部枸櫞酸抗凝方法的同時需要注意患者的血流情況并及時處理。

通過枸櫞酸抗凝技術(shù)應(yīng)用的觀察，我科總結(jié)出了在護理中一些值得注意的問題：(1)實施枸櫞酸抗凝技術(shù)需要因人制宜。不同患者間因原發(fā)病、病程、病情等差異，需要調(diào)整護理重點和策略。(2)實施枸櫞酸抗凝技術(shù)需要因時制宜。同一患者在不同時間點中，因?qū)嶋H的情況不一樣，所以使用枸櫞酸抗凝技術(shù)，必須根據(jù)患者并結(jié)合每次的化驗結(jié)果，及時調(diào)整枸櫞酸、鈣的泵入速度，置換液配方也應(yīng)依據(jù)患者的個體情況而實時調(diào)整。(3)實施枸櫞酸抗凝技術(shù)需要加強護士的培訓(xùn)。因連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)本身操作較為復(fù)雜，對護士的要求很高，護士在病區(qū)獨立面對患者，如發(fā)生凝血、出現(xiàn)酸堿及電解質(zhì)紊亂等突發(fā)情況時，需要沉著應(yīng)對，及時上報醫(yī)師；而且枸櫞酸抗凝方法需要關(guān)注更多的參數(shù)，包括抗凝的效果、患者的生命體征及癥狀、電解質(zhì)水平、機器的各項參數(shù)等，所以作為主要操作者的護士，不僅要有較深的專業(yè)知識及敏銳的觀察力，還要有正確的判斷力、獨立思考能力、分析能力、解決問題的能力及敬業(yè)精神。(4)實施枸櫞酸抗凝技術(shù)特別需要注意管路的密閉性。實施枸櫞酸抗凝技術(shù)時，需要在連接管路中使用多個三通連接器，所以特別需要注意三通管路的連接緊密型，避免因管路斷開導(dǎo)致失血的意外發(fā)生。

參考文獻

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-04-06)

宋慧鋒：女，本科，主管護師