王文萍

【摘要】柴胡桂枝干姜湯專治少陽樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)，但其方證并不統(tǒng)一。筆者通過總結(jié)歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯方證的理論研究及治療經(jīng)驗，以方測證，提出柴胡桂枝干姜湯方證應(yīng)用“膽熱脾寒”理論解釋，總結(jié)出胸脅不適、口苦、便溏三個臨床主證。

【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯；方證；膽熱脾寒

【中圖分類號】R241 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）08-0041-01

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》少陽病的六張柴胡劑名方之一，專治少陽樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)。雖為名方，但因此方證一直以來都有爭議，難以統(tǒng)一，故臨床上使用范圍相對較小。

1歷代醫(yī)家的見解

對于柴胡桂枝干姜湯方證，唐容川、沈明宗、舒詔等持“少陽樞機(jī)不利、三焦不通”的觀點；成無己、吳謙等認(rèn)為此為少陽兼津液內(nèi)傷；陳慎吾認(rèn)為此為少陽病兼見“陰證轉(zhuǎn)機(jī)”；劉渡舟、郝萬山等創(chuàng)“膽熱脾寒”之論；胡希恕則認(rèn)為此為少陽陽明合病狀態(tài)。筆者認(rèn)為，“膽熱脾寒”理論較符合柴胡桂枝干姜湯的證解。

2三焦不通的局限性

原文147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材對該原文的解析是少陽樞機(jī)不利，兼有水飲內(nèi)結(jié)。太陽病誤治后，正氣損傷，病入少陽，樞機(jī)不利，故胸脅滿、往來寒熱、心煩；三焦水道不暢，決瀆失職，則飲水內(nèi)停，小便不利；水飲與少陽之邪相結(jié)，故胸脅滿微結(jié)；水飲阻滯了津液上承的通道，故口渴；膽熱與水飲互結(jié)，熱不得越，熏蒸于上，故僅表現(xiàn)為但頭汗出；水飲無犯胃，故不嘔。

此處水飲的產(chǎn)生以手少陽三焦腑的決瀆失司來解釋。三焦生理功能十分廣泛，是水火氣機(jī)運行之道路。氣機(jī)一病，水火不濟(jì)，陰陽不和，則百病由生，甚至可出現(xiàn)其余五經(jīng)病的癥候，而并非只有水道不通這一表現(xiàn)。水飲的生成，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，與多個臟腑緊密相關(guān)。肝氣能調(diào)暢津液得運行輸布；肺主行水，可通調(diào)水道；脾主運化水飲，疏布全身，腎主水，調(diào)控參與津液代謝的臟腑功能。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都有可能導(dǎo)致水飲產(chǎn)生。所以，筆者認(rèn)為，三焦的水道不通并非少陽病兼水飲產(chǎn)生的唯一原因。

3以方測證

柴胡桂枝干姜湯源于小柴胡湯，小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加入桂枝、干姜、栝樓根、牡蠣即成柴胡桂枝干姜湯。“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩”、“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”。柴胡桂枝干姜湯中胸脅滿微結(jié)，為少陽之邪與水飲相結(jié)，表現(xiàn)為脅下滿硬，滯塞不通之感，而大棗、人參性壅滯，故去之，并加牡蠣以軟堅散結(jié)、驅(qū)散水結(jié)。水飲阻滯，津不上乘而口渴，故去辛溫性燥之半夏，加入栝樓根以清熱生津潤燥。飲不犯胃，故去降逆止嘔之半夏、生姜。此外還加入干姜與桂枝。干姜在小青龍湯中溫肺化飲，在理中湯中溫建中陽，散寒除濕。柴桂姜方證并無出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部癥狀，且干姜與甘草成甘草干姜湯，可溫振脾陽，治療太陰虛寒證。桂枝在桂枝湯中解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，在桃核承氣湯中開結(jié)氣、活血化瘀，在五苓散中可以溫陽化氣行水。柴桂姜證無太陽表證，也無血瘀，故應(yīng)作溫陽化氣，導(dǎo)水邪下利之用。故柴桂姜方證應(yīng)用“膽熱脾寒”的觀點解釋。水飲的生成責(zé)之于脾陽虛弱，運化不足，停而成飲。胸脅滿微結(jié)、但頭汗出、口渴、往來寒熱，心煩諸證，均為少陽樞機(jī)不利、膽熱郁于上所致；小便不利，一則少陽樞機(jī)不利、影響氣機(jī)升降，二則脾陽不足、津液轉(zhuǎn)輸不及所致。而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。故臨床上使用主證為胸脅悶脹或隱痛不適、口苦、便塘。水飲之邪與脾臟關(guān)系密切，而方中運用了干姜二兩以溫中陽，桂枝三兩以溫陽利水。故用“膽熱脾寒”理論來解釋柴胡桂枝干姜湯證比少陽樞機(jī)不利兼三焦不通更為恰當(dāng)。

4名醫(yī)治療經(jīng)驗

劉渡舟用此方時治療慢性肝炎，列出胸脅不適、口苦、便溏三個主證，療效明顯。而黃煌在《中醫(yī)十大類方》中談及柴胡桂枝干姜湯證時，列出了以下的癥狀：往來寒熱；胸脅滿微結(jié)；大便成形或腹瀉，食欲不振；口干、心煩、易驚；舌苔白膩或干膩等[1]。病機(jī)為肝氣不疏，郁而化火，橫逆犯脾，脾陽不足，濕濁停滯。王春生[2]用此方加減治療肝郁脾虛、膽火上擾之肝硬化、化療性肝損傷和酒精性肝損傷，服藥后癥狀改善明顯。李霞[3]觀察70例膽熱脾寒型慢性膽囊炎患者，對照組予消炎利膽片，觀察組予此方，結(jié)果觀察組有效率明顯高于對照組。張立山等[4]治療絕經(jīng)前后諸證、產(chǎn)后缺乳、痛經(jīng)等辨為少陽郁熱、脾氣不足者，予此柴桂姜湯加減，以復(fù)少陽生發(fā)之氣、中焦斡旋之機(jī)，在婦科病中取得良好療效。王春勇[5]治療甲減23例，抓住“口苦、 惡寒、 身無汗、 便溏”的主證，辨為少陽太陰同病，與溫補(bǔ)脾腎陽氣治法相異，甲狀腺功能明顯改善。胡星星[6]認(rèn)為鼻竇炎引起的頭痛多少陽郁火上擾，多伴太陰虛寒，用此方治療治愈率達(dá)70%。

5小結(jié)

柴胡桂枝干姜湯主治少陽樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)。臨證時需發(fā)揮仲景“但見一證便是，不必悉具”的理論，只要抓住“膽熱脾寒”的方證特點和胸脅不適、口苦、便溏三個主證，就可以治療多種內(nèi)科雜病。

參考文獻(xiàn)

[1]黃煌.中醫(yī)十大類方[M].南京：江蘇科學(xué)出版社，2010：87.

[2]李利榮.王春生應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯驗案3則[J].江蘇中藥，2014，46（8）：55-56.

[3]李霞.柴胡桂枝干姜湯加味治療膽熱脾寒型慢性膽囊炎療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7（14）：87-88.

[4]張立山，戴雁彥.應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療婦科疾病舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（11）：1463-1464.

[5]王春勇. 23例女性甲狀腺功能減退中醫(yī)證治規(guī)律探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（2）：185-186.

[6]胡星星，肖劍.柴胡桂枝干姜湯治療鼻竇炎性頭痛臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18（5）：681.

（收稿日期：2016.01.08）