王丹妮，郭會(huì)軍，蔣自強(qiáng)

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，鄭州 450000)

李發(fā)枝教授為國(guó)家第四批名老中醫(yī)，踐行方證辨證50余年，針對(duì)目前有學(xué)者對(duì)方證辨證的認(rèn)識(shí)提出不同意見，以探討方證辨證之精要。

1 對(duì)方證辨證和辨證論治的認(rèn)識(shí)

有學(xué)者認(rèn)為，方證辨證摒棄辨證論治體系，并違反辨證論治程序。李發(fā)枝提出不同意見，認(rèn)為從二者學(xué)術(shù)淵源和臨床診療的思維過(guò)程上都能證明，方證辨證并未摒棄辨證論治體系，也不違反辨證論治程序，反而強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確辨證論治。

究其淵源，辨證論治是在《傷寒雜病論》基礎(chǔ)上提出的，該書被后世公認(rèn)創(chuàng)造了“六經(jīng)辨證”和“臟腑辨證”的辨證體系，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)所指的“辨證論治”將其推廣到整個(gè)中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并認(rèn)為中醫(yī)的辨證論治方法主要有八綱、臟腑、六經(jīng)、氣血津液、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等［1］，提出了中醫(yī)臨床診療特點(diǎn)是辨證論治。任應(yīng)秋先生1955年在《中醫(yī)雜志》上發(fā)表了“中醫(yī)的辨證論治體系”一文［2］，1976年又第一次提出辨證論治是中醫(yī)臨床上不可缺少的基本知識(shí)”［3］。任應(yīng)秋先生曾強(qiáng)調(diào)《傷寒雜病論》中“都以‘辨××病脈證并治’為標(biāo)題討論各種病證，因此，‘辨證論治’一詞，便由此而來(lái)”［4］。方證起源于漢以前的經(jīng)方著作中，但方證辨證則起源于《傷寒雜病論》［4］。李發(fā)枝認(rèn)為二者同源，只是概括角度不同，并不互相摒棄，也非有你無(wú)我、有我無(wú)你，方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，方證辨證也是辨證論治。

從臨床診療的思維過(guò)程來(lái)看，辨證論治就是把四診(望診、聞診、問診、切診)所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法。辨證論治過(guò)程可以用理、法、方、藥四字進(jìn)行概括。方證辨證是由基本脈證、病變屬性、或然病證、方證運(yùn)用四部分所構(gòu)成的有機(jī)整體;方證辨證方法即在對(duì)脈、癥等臨床資料進(jìn)行整理、分析、比較、鑒別的基礎(chǔ)上，辨別臨床病證與方劑的對(duì)應(yīng)和契合關(guān)系的方法［5］。這里的辨基本脈證在辨證論治過(guò)程中具有重要的指導(dǎo)作用與示范作用，是引導(dǎo)辨治疾病的關(guān)鍵，是確定疾病病變部位的核心步驟［5］。如辨心的基本脈證有心悸、心痛、心煩、胸悶、胸滿、失眠、多夢(mèng)、健忘、口舌生瘡等。有學(xué)者認(rèn)為，從思維過(guò)程來(lái)說(shuō)方證辨證邏輯上出現(xiàn)混亂，用方劑的主治癥狀進(jìn)行病機(jī)分析以代替辨證，先選方后辨證。李發(fā)枝認(rèn)為任何一位醫(yī)者面對(duì)病人時(shí)都不會(huì)先選方后辨證。

2 探討方證辨證之精要

經(jīng)方向來(lái)有“效如桴鼓”、“覆杯而愈”之美名。經(jīng)方大家劉渡舟認(rèn)為:“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病在于方?！焙Ｋ≌J(rèn)為:“方證是辨證論治的尖端。”中醫(yī)歷來(lái)側(cè)重從疾病的病因、病理、病位、病性、病勢(shì)階段等方面辨識(shí)疾病，強(qiáng)調(diào)從陰陽(yáng)失調(diào)和邪正盛衰兩方面探討和闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的機(jī)理及其基本規(guī)律，探求疾病癥結(jié)所在。李發(fā)枝認(rèn)為，方證辨證恰恰是強(qiáng)調(diào)抓住疾病本質(zhì)即病機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確辨證，尋求方證的高度一致，這是方證辨證之精要，也是方證辨證延綿千年的魅力所在。

抓住疾病本質(zhì)就是抓住疾病的主要矛盾，明確證與病機(jī)的關(guān)系。中醫(yī)證的含義十分復(fù)雜，是包含病因、病位、病性、病勢(shì)等內(nèi)容的一個(gè)綜合性概念［6］。中醫(yī)學(xué)的病證或證候，通常是由人體內(nèi)部陰陽(yáng)失調(diào)或正邪交爭(zhēng)等一系列矛盾運(yùn)動(dòng)構(gòu)成的，它包含著病機(jī)變化的各種內(nèi)部聯(lián)系。不同的病機(jī)，可賦予證候以不同質(zhì)的差異性，而不同的癥狀則是體內(nèi)病機(jī)變化的外部聯(lián)系或反映，即是已表露出來(lái)的各種臨床征象。而病機(jī)是證的高度概括，只有抓住了病機(jī)，證才是被透徹理解了的整體。

方證辨證重視病機(jī)，更重視辨證理論結(jié)合方證體系所呈現(xiàn)出來(lái)的結(jié)果，因此方證高度一致至關(guān)重要。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第317條:“病皆與方相應(yīng)者，乃服之?！狈阶C高度一致即要求一個(gè)方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對(duì)的病證病機(jī)或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關(guān)性或針對(duì)性。由于證的病機(jī)決定了方藥的選擇，而方中藥物的配伍對(duì)應(yīng)于病證的病機(jī)，因此方證之間的關(guān)系不僅類似鏡中如影隨形的相互映射關(guān)系［7］，更有一把鑰匙開一把鎖的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

方證辨證的步驟可以分解為抓住主癥進(jìn)而抓住病機(jī)，尋求證、病機(jī)、方藥的高度對(duì)應(yīng)，完成方證辨證。能否做到準(zhǔn)確辨證在于能否抓住病機(jī)，找到病機(jī)與方證高度對(duì)應(yīng)的關(guān)系?？马嵅f(shuō):“因名立方者，粗工也;據(jù)證定方者，中工也;于證中審病機(jī)察病情者，良工也。”明確指出病機(jī)與方證高度對(duì)應(yīng)的重要性。柯氏又云:“謹(jǐn)守病機(jī)，不必執(zhí)方以治病。”足見抓住病機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確辨證，做到方證高度一致才是方證辨證之精要。辨證論治是建立在對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的一種科學(xué)診斷思維方法［8］。在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)方證高度一致的方證連接是臨床病證和方藥最快速、最有效的結(jié)合，對(duì)中醫(yī)臨床的發(fā)展起了非凡的積極作用。從此方面看，方證辨證也并未摒棄辨證論治體系。

李發(fā)枝認(rèn)為，中醫(yī)治療疾病有無(wú)療效關(guān)鍵在于辨證的準(zhǔn)確及與方藥是否高度一致，能否做到有是證用是方。方證辨證具有很強(qiáng)的針對(duì)性，在臨床上具有較大的實(shí)用價(jià)值。抓住方證辨證之精要，臨證融會(huì)貫通，則更能發(fā)揮方劑的治療作用。

［1］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.

［2］任應(yīng)秋.中醫(yī)的辨證論治體系［J］.中醫(yī)雜志，1955，4:19-21.

［3］任應(yīng)秋.談?wù)勚嗅t(yī)的“辨證論治”［J］.陜西中醫(yī)藥，1976，1:35-39.

［4］趙厚睿，戴紅.方證辨證與辨證論治的探源［J］.江西中醫(yī)藥，2011，42(12):24-25.

［5］王付.方證辨證之我見［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2008，7(5):16-18.

［6］簡(jiǎn)瑜真.劉渡舟教授方證辨證方法研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［7］謝鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26(2):11-12.

［8］葉紀(jì)平.張仲景“方證相對(duì)”辨證思想的內(nèi)涵及價(jià)值探析［J］.國(guó)醫(yī)論壇，1995，1:8-9.