王 玲，嚴(yán) 謹(jǐn)，王 芳，聶五英

(中南大學(xué)湘雅附三醫(yī)院，武漢 410013)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高，臨床表現(xiàn)多為上腹部疼痛、腹脹伴惡心嘔吐、腹部壓痛及血尿淀粉酶增高等。病人易發(fā)生多器官功能障礙，具有病死率高、處理難度大等特點(diǎn)。其營養(yǎng)障礙是SAP常見的并發(fā)癥，也是其病理生理過程的促進(jìn)因素，關(guān)系到臟器功能的恢復(fù)和維護(hù)。諸多證據(jù)表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)支持對SAP病人有益［1］。本文對SAP早期留置空腸管患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)液同時(shí)加大黃治療的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)2011年11月至2012年11月在我院普通外科住院的SAP病人42例，其中男26例，女16例，年齡30～80歲，平均年齡58歲，病程1 h～3 d，所有患者均有腹脹、上腹部疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛明顯，血淀粉酶≥正常值3倍，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為單純腸內(nèi)營養(yǎng)組和大黃加腸內(nèi)營養(yǎng)組各21例，2組病人病情危重程度、年齡和入院時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)APA CHEⅡ評分均＞8分，平均10.2分。

1.2 方法

常規(guī)治療方法:所有病例入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素和抑酸劑抑制胰腺分泌、積極液體復(fù)蘇、抗感染、適當(dāng)鎮(zhèn)痛和解痙、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、烏司他丁臟器保護(hù)、合適的氧療、必要時(shí)機(jī)械通氣、有手術(shù)指征者及時(shí)手術(shù)等。待患者生命體征穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)或部分恢復(fù)，即實(shí)施鼻空腸置管，置管時(shí)間分別在入院后第2～10天，平均6 d。在X線和胃鏡下經(jīng)鼻放置紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋形胃空腸(Bengmark管)于Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～40 cm的空腸內(nèi)，注入造影劑證實(shí)營養(yǎng)管的位置，外端固定于面頰部。置管后第1天應(yīng)先滴入少量5%葡萄糖鹽水，從第2天開始量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高逐步過渡到氨基酸、水解蛋白制劑和整蛋白制劑(百普力)。生大黃30 g沸水300 ml浸泡，冷卻至37℃過濾，通過鼻空腸管注入大黃浸泡液，注入前后分別用生理鹽水10 ml沖管，防止導(dǎo)管阻塞。從置管后第2天與百普力同時(shí)使用，每8 h 1次，每次100 ml，注入大黃后閉管1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較平均住院時(shí)間、死亡率及感染率;(2)比較2組患者治療 15 d后 APACHE I評分和Balthazar CT(評估MRI、CT嚴(yán)重指數(shù)的評分系統(tǒng))評分;淀粉酶恢復(fù)正常、腸道功能恢復(fù)(以聽到腸鳴音為腸道功能開始恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn))及腹痛消除時(shí)間;(3)比較2組置管前1 d和置管后第5天、第10天患者血中免疫指標(biāo):IL－1β、IL-6、CRP、白細(xì)胞數(shù)和營養(yǎng)指標(biāo):血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、前白蛋白(PA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)手術(shù)率、平均住院時(shí)間和死亡感染率比較

表1顯示，大黃組平均住院天數(shù)顯著縮短，感染率、死亡率方面與普通組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組患者APACHEII、CT評分比較

表2顯示，營養(yǎng)支持 15 d后2組患者的APACHE II評分、CT評分較治療前顯著降低(P＜0.01)，大黃組各項(xiàng)評分均顯著低于TPN組(P＜0.01)。

表1 2組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率、平均住院時(shí)間及死亡率感染率比較

表2 2組患者APACHE II評分、CT評分比較

2.3 2組淀粉酶、腸道功能恢復(fù)及比較

表3顯示，2組淀粉酶恢復(fù)正常比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，腸道功能恢復(fù)(以聽到腸鳴音為腸道功能開始恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn))及腹痛消除時(shí)間，大黃組明顯低于普通組(P＜0.01)。

2.4 2組不同時(shí)間免疫指標(biāo)比較

2 組在置管前 1 d IL－1β、IL-6、CRP、白細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在置管后第5天大黃加腸內(nèi)營養(yǎng)組 IL－1β、IL-6、CRP、白細(xì)胞數(shù)下降比單純腸內(nèi)營養(yǎng)組明顯(P＜0.01)，在置管后第10天大黃組IL－1β、IL-6白細(xì)胞數(shù)的下降與普通組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組淀粉酶恢復(fù)正常、腸道功能恢復(fù)及腹痛消除時(shí)間比較

2.5 2組不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)比較

2組在置管前1 d和置管后第5天、第10天營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組在不同時(shí)間免疫指標(biāo)比較

表5 2組在不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

急性重癥胰腺炎發(fā)病急、臨床癥狀重，有較高的死亡率(20～30%)［3］。急性重癥胰腺炎是一種嚴(yán)重的高分解代謝性疾病，其能量消耗比基礎(chǔ)值升高約20～50%，蛋白質(zhì)分解增加80%，糖原異生和脂肪動(dòng)員增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能低下和營養(yǎng)不良，提示患者的營養(yǎng)需求增加［4］。因其廣泛的組織破壞以及蛋白水解酶、毒素和細(xì)胞因子的釋放，可引起嚴(yán)重的系統(tǒng)代謝紊亂，出現(xiàn)代謝亢進(jìn)，引起負(fù)氮平衡，營養(yǎng)儲(chǔ)備迅速消耗，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸屏障功能受到損害，腸細(xì)菌易位，使腸源性感染的發(fā)生率增加［5］。SAP時(shí)腸屏障功能障礙的發(fā)生與炎癥介質(zhì)釋放、微循環(huán)障礙、腹內(nèi)高壓、腸動(dòng)力障礙、免疫功能障礙等因素有關(guān)，保護(hù)腸黏膜屏障對改善SAP的預(yù)后具有重要意義，因此盡早恢復(fù)腸道功能、解除腸麻痹是治療SAP的關(guān)鍵步驟［6，7］。SAP 發(fā)生后，由于組織缺血、損傷、壞死、內(nèi)毒素血癥等原因，腸道黏膜屏障功能減退以及腸道菌群紊亂，腸道細(xì)菌更易于穿越黏膜屏障進(jìn)入組織而發(fā)生定植。如果發(fā)生細(xì)菌易位、感染等并發(fā)癥，則可刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生致炎癥細(xì)胞因子，引起循環(huán)中第二次細(xì)胞因子高峰，從而過度激活中性粒細(xì)胞，最終導(dǎo)致重癥患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)［8～10］，早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有保護(hù)腸黏膜屏障、防止腸道細(xì)菌易位的作用。有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的部位距離胃、十二指腸越遠(yuǎn)，對胰腺外分泌的刺激越小［11］，空腸內(nèi)營養(yǎng)也可使胰腺得到充分休息。本研究提示，2組都給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，治療后其APACHE II評分、CT評分較治療前顯著降低，可以明顯緩解病情，其應(yīng)用大黃后治療效果更好，原因考慮為大黃使用后腸道恢復(fù)時(shí)間及腹痛緩解時(shí)間明顯低于單純喂養(yǎng)組，而使用大黃來保護(hù)腸道黏膜的機(jī)制可能通過抑制炎癥反應(yīng)。本研究提示，大黃加腸內(nèi)營養(yǎng)組IL-1β、IL-6、CRP、白細(xì)胞數(shù)的下降比單純腸內(nèi)營養(yǎng)組明顯，特別是在早期也同樣提示應(yīng)用大黃的必要性。

中藥生大黃性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛瘀之功效。近年來大量研究表明，大黃具有促進(jìn)大腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道屏障功能、防治腸道菌群移位、利膽、松弛膽道括約肌、抑制胰酶分泌、保護(hù)胰腺細(xì)胞、抗氧化等多種功能［12］。大黃還能降低血中炎性介質(zhì)丙二醛(MDA)含量，升高保護(hù)性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量，對急性胰腺炎(AP)起到治療作用［13］。此外，尚有研究顯示，大黃可能通過降低補(bǔ)體水平而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)加大黃治療能明顯改善腹脹腹痛癥狀，肛門排氣早，SAP可以早期促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜，降低并發(fā)癥發(fā)生率且安全有效。

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