王上 陳雨

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061）

溫病學(xué)是一門以研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和預(yù)防診治方法為主要內(nèi)容的學(xué)科，辨證理論和治法方藥不僅對溫病的防治具有很強的臨床實踐價值，并對臨床各科的辨證與治療具有指導(dǎo)意義［1］，如溫病理論對SARS防治中所起的重要作用。因此，歷來被認為是培養(yǎng)中醫(yī)辨證論治思維能力的必修課。然而，傳統(tǒng)的課堂講授式教學(xué)未能充分體現(xiàn)其學(xué)科雙重性的特點，而“方-證”案例教學(xué)法將方證講解與案例教學(xué)結(jié)合，便于學(xué)生掌握溫病證治的精髓，提高學(xué)習(xí)興趣，拓展臨床運用。本文結(jié)合教學(xué)實踐中對“方-證”案例教學(xué)法運用的體會，并附以教學(xué)案例以明晰，以就正于同道。

1 溫病的方證淵源與特點

方證首見《傷寒論》，原文為“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”。書中所錄之方均為“證以方名，方由證立，方證一體”。溫病與傷寒之間，如源與流的關(guān)系，正如清代溫病四大家之一吳鞠通所言，其所著《溫病條辨》“雖為溫病而設(shè)，實可羽翼傷寒”?！稖夭l辨》是溫病方證體系的核心內(nèi)容，其“仿仲景《傷寒論》作法”，建立溫病方證的理論體系，把93首溫病方以方類證，分為31類，先論方的結(jié)構(gòu)特點，后論證的特征，再論臨床應(yīng)用。從而突出方證體系，以方為綱，以證為目的論述溫病的辨治。

《傷寒論》成文結(jié)構(gòu)層次清晰，有明顯的病、證、方證分類，其成書特點為以六經(jīng)辨證為綱，以方證為目，首創(chuàng)湯方辨證體系［2］。溫病方證是在仲景方證的基礎(chǔ)上繼承與創(chuàng)新而來，溫病方與《傷寒論》方密切相關(guān)。以《溫病條辨》為例，取用于仲景經(jīng)方運用的思路，可以概括為五種方式：（1）“換湯不換藥”，直接移用經(jīng)方：雖病機不同，但方證相同，如白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、梔子豉湯；（2）“移花接木”，加減化裁經(jīng)方：如從附子粳米湯化裁出加減附子梗米湯，從苓桂術(shù)甘湯化裁出苓姜術(shù)桂湯；（3）因機變制經(jīng)方：如從炙甘草湯變制出加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯，從桃核承氣湯變制出桃仁承氣湯，從調(diào)胃承氣湯變制出新加黃龍湯、增液湯，從烏梅丸變制出連梅湯、椒二梅湯；（4）改制經(jīng)方：如從麻黃附子細辛湯改制出下焦青蒿鱉甲湯，從小柴胡湯改制出中焦青蒿鱉甲湯；（5）“照葫蘆畫瓢”，仿制經(jīng)方。如從麻黃湯仿制出銀翹散，從桂枝湯仿制出桑菊飲［3］。

由此可見，《溫病條辨》的方證是在《傷寒論》經(jīng)方方證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與經(jīng)方推方證同屬于一個支脈，可謂一脈相承。

2 溫病方證案例教學(xué)特點及運用

2.1 方是基礎(chǔ) 突出方證 溫病方是方證教學(xué)的基礎(chǔ)，其組成用量、組方理論、藥物配合規(guī)律以及煎服法都有其意義和特色，是方證教學(xué)的前提。如銀翹散方作為溫病上焦肺衛(wèi)證的代表方，為辛涼平劑，銀花、連翹與辛溫豆豉、荊芥的配合是辛涼組劑的核心，亦是衛(wèi)受熱郁證的關(guān)鍵，因此，在講解上除講透方之外，亦要重視與“證”的密切聯(lián)系，突出方證的關(guān)系。

2.2 方證一體 靈活貫通 方與證，亦是溫病辨證的核心。溫病雖以衛(wèi)氣營血及三焦辨證，但辨證求因，審因而論治，以治組方潛藥，因此方隨證而立，隨證而變，為變不離其中。因此，在教學(xué)中突出方證一體，以方證為中心，首先講解方的特點及用方指證，再針對每個方證的縱向發(fā)展以及方證之間的橫向深化關(guān)系，模糊病的邊界，貫穿溫病的應(yīng)用，不僅使學(xué)生從縱橫兩方面建立起各個方證的內(nèi)涵和外延，更能建立學(xué)生方證辨治的中醫(yī)思維，靈活運用。如白虎湯方證，講解白虎湯辛寒清氣，泄熱保津，適用于陽明氣分熱熾證，方不離證，故雖溫病其病多樣，病機不同，如風(fēng)溫、暑溫等，但均表現(xiàn)為壯熱，口渴，苔黃，汗大出，脈洪大，均可用之，由此淡化學(xué)生對病的框定，而樹立方證一體觀，更助于臨床拓展運用。

2.3 方證案例是關(guān)鍵 重在遷移 溫病學(xué)案例教學(xué)的教授重點應(yīng)體現(xiàn)在溫病學(xué)特色理論及治法于臨床應(yīng)用和指導(dǎo)意義上，而非在于方藥配伍的分析［4］，關(guān)鍵是突出方證的靈活運用，重在鍛煉學(xué)生的辨治思維。溫病治療特色在臨床各科中多有應(yīng)用，尤其是內(nèi)科雜病，其用方的關(guān)鍵在于“有是證，用是方”，方證相應(yīng)。故在教學(xué)講授中理應(yīng)突出方證的概念，并把握運用指征，引用案例，引導(dǎo)和幫助學(xué)生利用溫病方證思路來辨治案例，指導(dǎo)臨床。如營血分證多應(yīng)用于皮膚病中，“疹為太陰風(fēng)熱，斑為陽明熱毒”，血分證的代表方犀角地黃湯就多應(yīng)用于臨床大片色斑的治療中。

3 方證教學(xué)實例教授舉隅

犀角地黃湯方證案例：患者男，于2015年7月因銀屑病入院。主訴：銀屑病復(fù)發(fā)，全身多部位，大面積出現(xiàn)紅斑、鱗屑1月余?，F(xiàn)病史：患者有銀屑病病史14年。此次于7月份，全身多部位（頭皮、四肢、胸腹部）大面積紅斑，鮮紅色，上有白屑，并伴有瘙癢。發(fā)熱，尤以出斑部位覺得皮膚溫度較高，觸之灼手。大便可。平素喜食辛辣，嗜酒。舌紅絳苔黃厚，脈數(shù)。治則：涼血散血，兼以清熱解毒止癢。處方：犀角地黃湯加減。水牛角30 g，生地黃20 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，苦參10 g，蛇床子10 g，地膚子15 g，白茅根10 g，茜草10 g，黃連10 g，炒山楂15 g，生甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。醫(yī)囑：清淡飲食，少飲酒。

在教學(xué)過程中，首先講述犀角地黃湯方證源流及溫病特色與運用指征。犀角地黃湯方：其方出自孫思邈《備急千金要方》?！稖夭l辨·下焦篇》風(fēng)溫溫?zé)嶂械?0條有言“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之?！辈⒔Y(jié)合葉天士“入血就恐怕耗血動血，直須涼血散血”，此方被公認為溫病血分證的代表方。方中犀角（今用水牛角代替）涼血止血、清心解毒；生地黃甘苦寒，清熱涼血滋陰；白芍（溫病多用赤芍）清熱涼血祛瘀；丹皮清熱涼血，活血散瘀。犀角地黃湯證要點：舌深絳或絳黯，煩躁及出血見癥。犀角地黃湯方臨床運用指征：臨床上多見熱毒郁結(jié)血分之證，因此病機由血熱絡(luò)脈瘀滯所治者，皆可用之?；谙堑攸S湯方證講解，結(jié)合所選案例引導(dǎo)學(xué)生分組討論，并以研討的方式交流和反饋，并對討論結(jié)果進行重點點評和講解。在案例總結(jié)中突出：本案患者屬于血熱內(nèi)蘊型，以皮損紅斑及舌絳、脈數(shù)為臨床證候特點，雖本病不屬于溫病，但符合溫病血分證的病機，為血熱熾盛，耗血動血。熱毒熾盛于血分，灼傷血絡(luò)，血溢皮下，則見頭皮、四肢、胸腹等部位出現(xiàn)成片鮮紅色紅斑，并伴有灼熱感；熱入血分，煎熬津液，致血燥肌膚失于濡養(yǎng)則脫屑，血燥生風(fēng)則皮膚瘙癢，舌絳、脈數(shù)均為熱毒深入血分之象，故治以涼血散血，清熱解毒為法。故方以血分證之代表方犀角地黃湯加減。可見，本案為以溫病方證指導(dǎo)臨床診治的成功案例。

通過方證案例教學(xué)法，不僅有利于學(xué)生直觀地把溫病方證的臨床運用及橫向擴展其在臨床各科的運用證治，更能激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)產(chǎn)生強烈的興趣，說理透徹，調(diào)動學(xué)生積極性、創(chuàng)造性和互動性，寓教于樂。因此，充分發(fā)揮方證案例教學(xué)的作用，突出溫病方證、彰顯經(jīng)典特色可以作為溫病學(xué)今后教學(xué)改革的重點和方向。