蔣　慧,曾慶曙,阮　敏 ，陳瑩瑩

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液內科，安徽 合肥　230022)

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骨髓增生異常綜合征患者染色體核型及兩種治療方案的比較分析

蔣慧,曾慶曙,阮敏 ，陳瑩瑩

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液內科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes,MDS)患者的細胞遺傳學特點及其對預后的影響，觀察地西他濱3 d和5 d方案治療骨髓增生異常綜合征(MDS)的臨床療效及安全性。方法回顧性分析48例MDS患者的臨床資料，探討所有患者的染色體核型與預后的關系。觀察比較兩組方案各完成2個療程治療的MDS患者的療效與不良反應。其中3 d方案患者20例，地西他濱每天45 mg·m(-2)，QD,靜脈滴注，連用3 d，28 d為一個療程。5 d方案患者28例，地西他濱每天20 mg·m(-2),QD,靜脈滴注，連用5 d，28 d為一個療程。結果48例患者中20例檢出異常染色體核型，占所有患者的41.67%，其中難治性貧血伴原始細胞增多1型及2型異常染色體核型檢出率較高。據IPSS-R積分系統(tǒng)分組，危險分層越高，異常染色體核型檢出率越高(P<0.05),轉化為急性白血病的概率越高。3 d方案組總反應率為30%,5 d方案組總反應率為46.43%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不良反應主要表現為骨髓抑制、感染、出血，其中3 d方案組和5 d方案組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，前者均高于后者。結論染色體核型分析對MDS的診斷及預后判斷具有重要價值。5 d方案較3 d方案治療MDS具有相似的有效率，但其具有明顯較低的不良反應發(fā)生率，5 d方案更值得推廣。

關鍵詞:骨髓增生異常綜合征；核型分析；地西他濱；去甲基化；療效

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細胞的具有高度異質性的惡性血液系統(tǒng)疾病，其以病態(tài)造血，高風險向急性白血病轉化為特征，臨床上表現為難治性一系或多系細胞減少。原發(fā)性MDS的病因尚不清楚，繼發(fā)性MDS多與密切接觸放射線、烷化劑、有機毒物等有關。染色體核型異常在MDS患者的檢出率達40%～70%，其在MDS的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要意義。DNA異常甲基化導致的抑癌基因失活與MDS的發(fā)生及進展密切相關。美國FDA于2006年批準地西他濱用于治療MDS患者。推薦方案包括：地西他濱40～45 mg·m-2×3 d和地西他濱15～20 mg·m-2×5 d，4～6周為1個療程，至少4個療程[1]。現回顧性分析我科收治的48例患者染色體核型對MDS患者的診斷及預后的影響，同時比較兩種地西他濱方案治療MDS患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料 收集2012年8月—2015年10月于我院確診為MDS的患者48例，均采用地西他濱方案化療。所有患者治療前均行血常規(guī)、骨髓細胞學、骨髓病理、免疫分型、細胞遺傳學檢查明確診斷。診斷及分型均符合MDS WHO(2008)分型標準。參照IPSS-R預后積分系統(tǒng)將患者分為極低危組(≤1.5分)1例、低危組(2～3分)9例、中危組(3.5～4分)13例、高危組(4.5～6分)13例、極高危組(>6分)12例。3 d方案組20例，男11例，女9例，年齡32～78歲，平均年齡57歲，中位年齡58歲，其中RCMD患者3例，RAEB-1患者8例，RAEB-2患者9例。5 d方案組28例，男16例，女12例，年齡23～74歲，平均年齡54.6歲，中位年齡53歲，其中RARS患者1例，RCMD患者5例，RAEB-1患者10例，RAEB-2患者12例。48例MDS患者的臨床資料見表1。

表1 　48例MDS患者的臨床資料/n

1.2方法

1.2.1染色體核型分析所有患者均在疾病初診未治療前抽取骨髓，將骨髓細胞進行24 h短期培養(yǎng)，應用R顯帶技術進行常規(guī)染色體顯帶并分析。核型分析按ISCN，2005《人類細胞遺傳學國際命名體制》進行描述。

1.2.2治療方法 48例患者均自愿簽署知情同意書后使用地西他濱治療，具體如下：3 d方案地西他濱每天45 mg·m-2，QD,靜脈滴注，連用3 d，28 d為一個療程。5 d方案地西他濱每天20 mg·m-2,QD,靜脈滴注，連用5 d，28 d為一個療程。48例患者均經過至少2個療程地西他濱方案治療，比較2個療程后3 d和5 d方案的療效及安全性。

支持治療：治療過程中需密切關注化療相關副反應，加強對癥支持治療，預防口腔感染及肛周感染。如果出現感染征象，積極完善相關檢查，查找病原菌并使用抗生素治療。每天或隔天監(jiān)測患者血常規(guī)及肝腎功能情況，適時給予成分血輸注。

1.3療效及不良反應評定標準 參照2006年國際工作組提出的MDS的IWG療效標準[2]進行療效評定，將療效分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，血液學緩解(HI)，病情穩(wěn)定(SD)，疾病進展(PD)?？偡磻?ORR)為CR率、PR率、HI率之和。按照WHO化療藥物不良反應分級標準判定不良反應。

1.4隨訪48例患者均通過醫(yī)院登記系統(tǒng)、電話、郵件等方式進行隨訪，生存期按照患者確診至死亡或者確診至2015年10月26日計算。

2結果

2.1隨訪情況 隨訪至2015年10月26日，中位隨訪時間19(3～45)個月,48例患者中，19例存活，22例死亡，7例失訪。死亡患者中位生存時間11(3～28)個月。

2.2染色體結果分析48例患者中檢出正常染色體核型28例，異常染色體核型20例，異常染色體核型占所有患者的41.67%,其中單純數目異常6例，單純結構異常5例，9例為同時存在兩種異常。檢出率較高的異常染色體核型為+8、20q-、+Y/-Y。在異常染色體核型中+8所占比例最高,檢出率達25%。對各亞型分析發(fā)現，RAEB-1、RAEB-2檢出異常染色體核型分別為44.4%及47.6%，在各亞型中檢出率相對較高,見表2 。

根據IPSS-R預后積分系統(tǒng)對48例患者進行分組，極低危組、低危組、中危組、高危組、極高危組中異常染色體核型檢出率分別為0、11.11%、23.08%、46.15%、83.33%，隨著危險分層的增加，異常染色體核型檢出率逐漸增加(P<0.05)。48例患者中有9例患者在隨訪期間進展為急性髓系白血病，轉化率為18.75%，中危組1例(7.69%)，高危組3例(23.08%)，極高危組5例(41.67%)，其中正常染色體核型2例，異常染色體核型7例，隨著危險程度的增加，轉化為急性白血病的機率增加(P<0.05)，見表2 。

表2　染色體核型結果

2.3臨床療效總療效及療程完成情況：48例MDS患者完全緩解(CR)7例，部分緩解(PR)3例，血液學緩解(HI)9例，疾病穩(wěn)定(SD)3例，疾病進展(PD)26例，總反應率為39.58%；中位治療3個療程，平均2.7個療程。

分組療效:48例患者化療2個療程后的療效對比見表3，兩組總反應率比較無明顯差異(P>0.05)。

表3　48例MDS患者接受3 d和5 d方案的臨床療效

2.4不良反應

2.4.1骨髓抑制主要表現為中性粒細胞缺乏(<0.5×109·L-1)和血小板減少(<20×109·L-1)，其中Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制41例，其余7例患者骨髓抑制較輕。

2.4.2感染 其中3 d方案組1例死于第二療程化療后骨髓抑制引起的嚴重肺部感染，其余病人均未發(fā)生嚴重胃腸道反應及肝、腎功能損害，均能耐受及順利完成化療。

2.4.3出血 48例患者中2例出現腦出血，6例出現皮膚黏膜出血，予以止血藥物及血小板等對癥支持治療后，上述癥狀好轉。

表4　兩組患者不良反應發(fā)生情況

3討論

研究報道顯示[3]，40%～70%的原發(fā)性MDS患者在初診時存在染色體核型異常。本研究中，48例患者中檢出異常染色體核型20例，占所有患者的41.67%，與相關報道結果接近，異常染色體核型中，單純數目異常6例，單純結構異常5例，檢出率較高的異常染色體核型為+8、20q-、+Y/-Y，檢出的常見異常染色體核型與文獻報道相似[4-5]。對各亞型分析發(fā)現，RAEB-1、RAEB-2檢出異常染色體核型分別為44.44%及47.62%，在各亞型中檢出率相對較高,這與安利等的報道結果一致[6]。

我們根據IPSS-R預后積分系統(tǒng)將48例患者分為5組，隨著危險分層逐漸增加，異常染色體核型檢出率逐漸增加(P<0.05)。本文48例患者中，9例在病程中進展為急性髓系白血病，其中2例為正常染色體核型，7例為異常染色體核型，隨著危險分層的增加，向急性白血病的轉化率增加。

對于MDS患者治療方案的選擇，目前國內外一致認為應采用危險分層的個體化治療方法，但大多數診斷MDS的患者年齡較大，干細胞來源受限，可以接受移植的患者少之又少。而小劑量化學藥物治療對中高危的患者療效低、復發(fā)率高[7]。

地西他濱(decitabine，DCA)是一種DNA甲基化轉移酶抑制劑，其不可逆地抑制甲基化轉移酶的活性，誘導DNA去甲基化，使沉默的抑癌基因重新激活，從而達到治療MDS的目的[8]。地西他濱的去甲基化具有雙重作用機制，低劑量可促進細胞分化[9]；高劑量則引起細胞毒作用。

地西他濱的最佳給藥方案，目前臨床仍在研究階段，Ⅲ期臨床隨機研究顯示，3 d方案和5 d方案相比，5 d方案效果更佳，且地西他濱療程數增加，可進一步提高療效[10]。Wijermans等[11]采用地西他濱(每天40～50 mg·m-2,連用3 d)治療歐洲177例患者，總反應率為47%(完全緩解24%，部分緩解10%，血液學緩解13%)，中位生存時間為15個月。而Kantarjian等[12]研究認為地西他濱最佳治療方案為每天20 mg·m-2，連用5 d，且定期重復治療。本文研究結果與上述結論相似，地西他濱3 d方案組和5 d方案組的CR率分別為10%和17.86%(P>0.05)，ORR分別為30%和46.43%(P>0.05)，可以看出5 d劑量組有效率相對較高，但差異無統(tǒng)計學意義。但本研究病例數偏少,可能存在由于樣本量不足引起的統(tǒng)計偏倚,故上述結論需進一步擴大樣本量進行驗證。

地西他濱治療后主要的不良反應為骨髓抑制引起的感染和出血?；颊吖撬枰种茣r間較長，肺部感染發(fā)生率高，因此我們在使用地西他濱前予以靜脈抗細菌及抗真菌藥物進行預防[13]，同時加強病房的消毒隔離措施[14]，每周復查胸部CT了解肺部影像學變化，降低因肺部感染引起的病死率。Steensma等[1]報道的ADOPT臨床試驗中，患者發(fā)生肺部感染的概率為11%。我們的研究中，肺部感染的發(fā)生率為52.08%，高于國外報道。其中3 d方案組1例死于第二療程化療后骨髓抑制引起的嚴重的肺部感染，其余病人均安全度過骨髓抑制期。在兩組患者化療產生的不良反應中3 d方案組與5 d方案組的骨髓抑制差異有統(tǒng)計學意義，值得關注的是5 d方案組的感染發(fā)生率與出血發(fā)生率均低于3 d方案組，差異有統(tǒng)計學意義，這與徐玉秀等[15]報道相似。

綜上所述，根據IPSS-R預后積分系統(tǒng)，隨著危險分層的增加，異常染色體核型檢出率增加，同時轉化為急性白血病的幾率增加，由此我們認為異常染色體核型的檢出對MDS診斷、治療及判斷預后起決定性作用。針對MDS患者除采用最佳對癥支持治療外，地西他濱可作為一個新的治療手段，5 d方案組與3 d方案組療效相似，5 d劑量組治療有效率相對較高，效果更為顯著。觀察血液學不良反應，以骨髓抑制、感染、出血最為常見，5 d方案組較3 d方案組不良反應明顯降低。治療過程中需加強抗感染及輸血等對癥支持治療，以從整體上改善預后，提高患者生存質量。

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Karyotype of patients with myelodysplastic syndromes and the comparative analysis of two treatment regimens

JIANG Hui,ZENG Qing-shu,RUAN Min,et al

(DepartmentofHematology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between cytogenetic markers and prognosis in cases with primary myelodysplastic syndromes(MDS). To observe the clinical safety and efficacy of decitabine in the 3-day regimen and the 5-day regimen for patients with myelodysplastic syndromes(MDS). MethodsThe clinical data of 48 patients (3 day 20,5 day 28) with MDS were retrospectively analyzed. The relationship between karyotype and prognosis was analyzed. The adverse effect and efficacy of the two regimens were observed and compared. Results Twenty-one out of 48 patients (41.67%) showed karyotypic abnormalities. The rates of abnormal karyotype in RAEB-1, RAEB-2 were much higher than others MDS. An analysis based on IPSS-R Scoring System showed that advanced risk stratification gradually enhanced the incidence of karyotypic abnormalities (P<0.05). In addition, the probability of evolution to leukemia increased with the higher IPSS-R score (P<0.05). There was no significant difference between the two regimens in the overall response rates (3 day 30% vs 5 day 46.43%, P>0.05). Adverse events including myelosuppression，infection and bleeding were mainly caused by decitabine, and the incidences of adverse effect in 5-day regimen were significantly lower than 3-day regimen (P<0.05). Conclusion Karyotype analysis has a great value for the diagnosis and prognosis of MDS. The efficacy of 3-day regimen and 5-day regimen was similar, and the incidences of adverse effect in 3-day regimen were significantly higher than 5-day regimen, which is valuable for popularization.

Key words：myelodysplastic syndromes；karyotyping;decitabine;demethylation；efficacy

(收稿日期：2016-01-11，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.025

通信作者：曾慶曙，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：血液病的診斷及治療，E-mail：zengqingshu@medmail.com.cn