姜智慧，夏玉娟，薛　華顏根喜，王海燕，李　娟

(徐州市婦幼保健院婦科，江蘇 徐州　221004)

?

產(chǎn)科因素對(duì)盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響

姜智慧，夏玉娟，薛華 顏根喜，王海燕，李娟

(徐州市婦幼保健院婦科，江蘇 徐州221004)

摘要：目的 研究產(chǎn)科相關(guān)因素對(duì)女性盆底功能障礙性疾病( pelvic floor dysfunction，PFD)發(fā)生的影響，旨在為其預(yù)防治療提供理論依據(jù)。方法選擇2013年1—12月足月初產(chǎn)婦423例，根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組221例，剖宮產(chǎn)組202例。行盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病(PFD)臨床問(wèn)卷調(diào)查，采用一般問(wèn)卷調(diào)查和盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分期法評(píng)分了解產(chǎn)后早期壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)發(fā)生情況及相關(guān)影響因素；比較與妊娠、分娩相關(guān)的不同產(chǎn)科因素對(duì)盆底功能的影響，調(diào)取產(chǎn)科住院病歷統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)科相關(guān)因素。結(jié)果選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后SUI、POP的發(fā)生率為8.9%(18/202)、27.2%(55/202)，陰道分娩組為15.4%(34/221)、37.6%(83/221)，兩組SUI、POP的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在產(chǎn)后SUI、POP發(fā)生的其他產(chǎn)科因素中，年齡、分娩前BMI、新生兒出生體質(zhì)量、第二產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與SUI、POP的發(fā)生有一定相關(guān)性(P<0.05)，而孕次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 年齡、陰道分娩、分娩前BMI、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量是產(chǎn)后早期女性PFD的發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞:盆底功能障礙；盆腔臟器脫垂；壓力性尿失禁；產(chǎn)科因素

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD) 是指盆底支持組織由于退行性病變、 損傷，導(dǎo)致支持組織松弛進(jìn)而盆腔臟器移位而出現(xiàn)一系列的病癥。其中盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)為最主要病癥。全球大約有一半以上的女性受到盆底功能障礙性疾病的困擾，患者的診斷和治療給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]子宮脫垂或陰道前后壁膨出占32.8%，大量的研究表明PFD的發(fā)生高危因素包括妊娠分娩、肥胖、年齡、種族和遺傳、盆腔巨大腫物、腹壓增加如長(zhǎng)期咳嗽、盆腔手術(shù)、慢性呼吸道疾病、絕經(jīng)及雌激素水平下降等。相關(guān)研究證明，妊娠與分娩是盆底功能障礙的重要因素[3]，本文主要研究產(chǎn)科因素與女性盆底功能障礙發(fā)生的相關(guān)性，為盆底障礙性疾病的發(fā)生提供一定的預(yù)防措施。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2013年1—12月在徐州市婦幼保健院分娩，高中學(xué)歷以上，認(rèn)知能力強(qiáng)的足月初產(chǎn)婦423例，并于產(chǎn)后6～8周復(fù)查，經(jīng)知情同意后，入選為本研究對(duì)象。平均年齡(28.91±3.26)歲,平均分娩孕周(39.55±1.21)周。根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組221例，剖宮產(chǎn)組202例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠，初產(chǎn)婦；(2)足月分娩；(3)無(wú)泌尿系及腎臟病史；(4)無(wú)盆腔手術(shù)史；(5)無(wú)慢性咳嗽病史；(6)無(wú)長(zhǎng)期便秘；(7)尿常規(guī)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠；(2)經(jīng)產(chǎn)婦；(3)孕前有尿失禁者；(4)長(zhǎng)期便秘或慢性咳嗽者。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查對(duì)產(chǎn)后進(jìn)行盆底功能篩查的產(chǎn)婦進(jìn)行一般問(wèn)卷調(diào)查，由同一名婦產(chǎn)科醫(yī)生完成。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、身高、體質(zhì)量、妊娠及分娩相關(guān)情況，如：分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、孕期和產(chǎn)后SUI發(fā)生狀況、會(huì)陰損傷史、妊娠合并癥等。既往病史包括便秘、慢性咳嗽、盆腔手術(shù)史等。再查閱相關(guān)病例，分娩前BMI、孕次、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中采用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)指定的尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-SF)或根據(jù)患者自訴癥狀，出現(xiàn)漏尿次數(shù)至少3次確定為SUI，臨床分度采用Gullen分度標(biāo)準(zhǔn)。盆腔器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn) ：檢查過(guò)程需要安靜的環(huán)境下，受試者排空膀胱后取截石位，消毒外陰和尿道外口，囑受試者做Valsalva動(dòng)作(屏氣用力)進(jìn)行POP-Q分級(jí)測(cè)定，有無(wú)器官脫垂根據(jù)POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]。

2結(jié)果

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共有423例產(chǎn)婦進(jìn)入研究，按照分娩方式分為選擇性剖宮產(chǎn)組202例、陰道分娩組221例，分析兩組產(chǎn)婦年齡、分娩前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕次、新生兒體質(zhì)量等相關(guān)臨床資料的情況，發(fā)現(xiàn)兩組間一般臨床情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般情況比較

2.1不同分娩方式產(chǎn)后SUI、POP的情況 統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)組、陰道分娩組SUI、POP發(fā)生的情況后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組SUI、POP的發(fā)病率較陰道分娩組明顯降低,見(jiàn)表2。

表2　不同分晚方式產(chǎn)后SUI、POP的情況/n(%)

2.2相關(guān)因素與產(chǎn)后SUI發(fā)生的情況 在入選的423例產(chǎn)婦中，根據(jù)有無(wú)SUI分為兩組：SUI組53例，無(wú)SUI組370例，分析年齡、孕次、分娩前BMI、新生兒體質(zhì)量與產(chǎn)后SUI發(fā)生的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，年齡增加、分娩前BMI較大，新生兒體質(zhì)量較大是SUI發(fā)生的重要原因，見(jiàn)表3。

2.3相關(guān)因素與產(chǎn)后POP發(fā)生的情況在入選的423例產(chǎn)婦中，根據(jù)有無(wú)POP分為兩組：POP組138例、無(wú)POP組285例，分析比較兩組年齡、孕次、分娩前BMI、新生兒體質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，年齡增加、分娩前BMI較大，新生兒體質(zhì)量較大是POP發(fā)生的重要原因，見(jiàn)表4。

表3　產(chǎn)后SUI發(fā)生的相關(guān)因素比較

表4　 產(chǎn)后發(fā)生POP的相關(guān)產(chǎn)科因素比較

2.4產(chǎn)程時(shí)間與SUI發(fā)生的情況 在陰道分娩的221例中，根據(jù)是否有SUI分為兩組：SUI組34例、無(wú)SUI組187例，統(tǒng)計(jì)相關(guān)產(chǎn)程時(shí)間發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)與SUI的發(fā)生有一定的影響,見(jiàn)表5。

表5　陰道分娩患者產(chǎn)程與SUI發(fā)生情況

2.5產(chǎn)程時(shí)間與POP發(fā)生的情況在陰道分娩的221例中，根據(jù)是否有POP分為兩組：POP組83例、無(wú)POP組138例，統(tǒng)計(jì)比較相關(guān)產(chǎn)程時(shí)間發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)與POP的發(fā)生有一定相關(guān)性,見(jiàn)表6。

表6　陰道分娩患者產(chǎn)程與POP發(fā)生情況

2.6SUI、POP患病的多因素進(jìn)行Logistic回歸分析分析發(fā)現(xiàn)年齡、分娩前BMI、新生兒體質(zhì)量，第二產(chǎn)程時(shí)間是SUI、POP發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素(P<0.05), 孕次、第一產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間與SUI、POP的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表7。

表7　 SUI、POP患病的多因素Logistic回歸分析

3討論

女性盆底是由盆底肌和盆底結(jié)締組織等構(gòu)成復(fù)雜的封閉的盆底支持系統(tǒng)，盆腔器官主要包括陰道、子宮、膀胱和直腸，一對(duì)融合的肛提肌在盆底正常結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著重要的作用。陰道分娩會(huì)導(dǎo)致盆底筋膜和韌帶損傷，會(huì)陰撕裂、肛提肌損傷，牽拉、壓迫神經(jīng)，可能會(huì)導(dǎo)致其支配的盆底肌和尿道括約肌發(fā)生部分去神經(jīng)損害，導(dǎo)致盆底組織的支持功能損傷，是導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)損傷的最危險(xiǎn)因素[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組SUI、POP的發(fā)病率較陰道分娩組明顯降低兩組的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Volloyhaug等[6]調(diào)查研究了1 641例初產(chǎn)婦15～23年后PFD的發(fā)生情況后發(fā)現(xiàn)：剖宮產(chǎn)女性POP、SUI發(fā)病率明顯低于陰道分娩女性，與本研究結(jié)論一致。有報(bào)道稱剖宮產(chǎn)對(duì)盆底肌肉有著一定的保護(hù)作用[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道分娩的女性發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)是剖宮產(chǎn)女性的2.12倍，產(chǎn)次每增加一個(gè)等級(jí)，風(fēng)險(xiǎn)是上一級(jí)的1.613倍[8]。

另外，第二產(chǎn)程中，由于胎頭過(guò)大、產(chǎn)婦用力不當(dāng)?shù)龋仁固ヮ^壓迫陰道、會(huì)陰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成局部缺血，損傷神經(jīng)、肌肉組織、軟產(chǎn)傷等[9]，也是造成SUI、POP不可忽略的原因。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程時(shí)間與SUI的發(fā)病有明顯相關(guān)性(P=0.000，OR=0.700)；在POP的發(fā)病中第二產(chǎn)程時(shí)間同樣存在明顯的相關(guān)性(P=0.006，OR=0.896)。盆底組織承載著多方面的壓力，妊娠時(shí)壓力增加，Tomislav等[10]認(rèn)為新生兒出生體質(zhì)量與女性盆底功能障礙發(fā)生相關(guān)。孕期BMI的增加，胎兒體質(zhì)量增加，產(chǎn)后盆底肌力承受力度不斷加大，肌纖維長(zhǎng)度受牽拉不斷增加，當(dāng)壓力超過(guò)一定界限時(shí)，肌纖維內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肌纖維斷裂，盆腔肌肉出現(xiàn)不可逆性損傷。Barbosam等[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)分娩前BMI是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病發(fā)生的高危因素，當(dāng)分娩前BMI<25 kg·m-2，可以有效降低盆底功能障礙疾病的發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示，新生兒體質(zhì)量的增加、孕期體質(zhì)量BMI的增加是產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)病的高危因素。

妊娠分娩作為女性特殊的生理時(shí)期，盆腔肌肉組織所承受的負(fù)荷不斷增加；體內(nèi)的激素水平變化，增加了盆底韌帶膠原的溶解，韌帶的松馳[12]；同時(shí)在分娩的過(guò)程中造成軟組織不同程度的慢性損傷，導(dǎo)致盆底支持組織結(jié)構(gòu)及功能的減弱，增加了盆底器官功能障礙的發(fā)生機(jī)會(huì)。本研究表明年齡、分娩前BMI增加值、新生兒體質(zhì)量，第二產(chǎn)程時(shí)間均是導(dǎo)致產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的高危因素。

對(duì)于盆底障礙性疾病的治療主要由手術(shù)和非手術(shù)治療，手術(shù)治療主要以增強(qiáng)盆底支持結(jié)構(gòu)為主要出發(fā)點(diǎn)，如經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)、經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)[13]、盆底重建術(shù)、子宮切除術(shù)同時(shí)行尿道前后壁修補(bǔ)術(shù)等。對(duì)于產(chǎn)后這一特殊時(shí)期，肌肉結(jié)締組織在不斷的恢復(fù)其相關(guān)功能，相關(guān)報(bào)道稱產(chǎn)后1年盆底肌肉功能基本恢復(fù)正常[14]。陳小寧等[15]研究發(fā)現(xiàn)陰道順產(chǎn)確實(shí)會(huì)增加各種PFD癥狀的發(fā)生率，但經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)訓(xùn)練后，各種PFD癥狀改善明顯，盆底康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙具有防治作用，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后，經(jīng)陰道順產(chǎn)PFD的發(fā)生率與選擇性剖宮產(chǎn)PFD的發(fā)生率無(wú)明顯差別。Lipschuetz等[16]問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于產(chǎn)后10個(gè)月內(nèi)，及時(shí)接受指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌肉恢復(fù)鍛煉的PFD的發(fā)病率明顯降低。Berzuk等[17]對(duì)照研究了145例女性，隨機(jī)分為3組A組接受盆底肌肉鍛煉和綜合干預(yù)；B組單純綜合干預(yù)；C組為對(duì)照觀察組，2個(gè)月后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，A、B兩組的盆腔肌力明顯增加(P<0.001)，A組中接受肌肉鍛煉的患者PFD的癥狀得到了改善，生活質(zhì)量得到了明顯提高(P<0.05)。以上研究說(shuō)明對(duì)女性早期進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，提高預(yù)防盆底功能障礙疾病的發(fā)生防護(hù)意識(shí)，孕期予以相關(guān)控制，產(chǎn)后及時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉，可以有效降低盆底功能障礙性的發(fā)生，為盆底功能障礙性疾病提供有效的預(yù)防途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fornell EU,Wingren G,Kjolhede P.Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapsed:an epidemiological study[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2004,83(4):383-389.

[2]Walker GJ,Gunasekera P.Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries:review of prevalence and risk factors[J].Int Urogynecol J,2011,22(2):127-135.

[3]楊秀華,郭峰.不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙分析及盆底肌力與產(chǎn)科分娩因素的相關(guān)性分析[J].新醫(yī)學(xué),2015,46(3):172-176.

[4]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:287-288．

[5]Kepenekci I,Keskinkilic B,Akinsu F,et al.Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity[J].Diseases of the Colon and Rectum,2011,54 (1):85-94.

[6]Volloyhaug I,Morkved S,Salvesen O,et al.Pelvic organ prolapse and incontinence 15-23 years after first delivery:a cross-sectional study[J].BJOG,2015,122(7):964-971.

[7]折瑞蓮,魏曉萍,汪楊,等.分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2011,33(12):1803-1804.

[8]林忠,趙軍玲,張政昌,等.廣西地區(qū)壯族女性盆底功能障礙性疾病狀況調(diào)查[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012,13(5):342-344.

[9]黃暖英.婦女盆底功能障礙性疾病的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(12):1443-1445.

[10] Tomislav S,Damir B,Damir R,et al.Epidemiology of pelvic floor disorders between urban and rural female inhabitants[J].Coll Antropol,2007,31(2):483-487.

[11] Barbosam AM,Marini G,Piculo F,et al.Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section:cross sectional study[J].Sao Paulo Med,2013,131(2):95-99.

[12] 王曉光,裴兆輝.女性產(chǎn)后壓力性尿失禁康復(fù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(7):575-576.

[13] 薛華,姜智慧,周健,等.TVT與TVT-O治療女性壓力性尿失禁療效評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(32):116-118.

[14] Elenskaia K,Thakar R,Sultan AH,et al.The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function[J].Int Urogynecol,2011,22(11):1421-1427．

[15] 陳小寧,張淑清,盧文瓊.盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不同分娩方式產(chǎn)后盆底功能障礙的防治作用[J] .安徽醫(yī)學(xué),2015,36(2):160-163.

[16] Lipschuetz M,Cohen SM,Liebergall-Wischnizer M,et al.Degree of bother from pelvic floor dysfunction in women one year after first delivery[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,191:90-94.

[17] Berzuk K,Shay B.Effect of increasing awareness of pelvic floor muscle function on pelvic floor dysfunction:a randomized controlled trial[J].Int Urogynecol J,2015,26(6):837-844.

The impact of obstetric factors on pelvic floor function

JIANG Zhi-hui,XIA Yu-juan,XUE Hua,et al

(DepartmentofGynecology，XuzhouMaternityandChildHealthCareHospital，Xuzhou，Jiangsu221004,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of different obstetric factors on pelvic floor dysfunction disease(PFD)，thus to study the prevention and treatment of pelvic floor dysfunction and provide a theoretical basis for prophylaxis．Methods423 full-term primipara admitted from January 2013 to December 2013 were selected.According to the delivery mode, they were divided into 2 groups:vaginal delivery group (n=221) and elective cesarean section group (n=202).Questionnaire of pelvic floor dysfunction and score based on pelvic organ prolapse (POP-Q) staging method were used to understand the incidence and related influencing factors of early postpartum stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse, and to compare the effect of different obstetrical factors on pelvic floor muscle strength.Case analysis was also carried out to investigate relevant factors of obstetrics.Results The incidence of SUI and POP in the elective cesarean section group were 9.4%(19/202),and 27.2%(55/202), respectively, while they were 15.4% (34/221) and 37.6% (83/221) in the vaginal delivery group(P<0.05).Compared with control group, other factors of SUI and POP in postpartum have significant difference in the age, BMI, neonatal birth weight, and the second labor time (P < 0.05), showing a certain correlation (P<0.05).But there was no statistical significance in gravidity (P>0.05).Conclusion It demonstrated that age, BMI, neonatal birth weight, the second labor time and vaginal delivery would affect the incidence of the early postpartum period of SUI and POP.

Key words：pelvic floor dysfunction;pelvic organ prolapse；stress urinary incontinence;obstetric factors

(收稿日期：2016-01-08，修回日期：2016-02-20)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.023

通信作者：夏玉娟，女，副主任醫(yī)師，研究方向：女性盆底功能障礙性疾病，E-mail：bean_goblin@126.com

基金項(xiàng)目：徐州市科技項(xiàng)目(No XM13B091)