魏艷艷,鄒桂舟,葉　珺,郜玉峰,夏國美,李　芳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院感染肝病科,安徽 合肥　230601)

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艾滋病合并機會性感染104例臨床分析

魏艷艷,鄒桂舟,葉珺,郜玉峰,夏國美,李芳

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院感染肝病科,安徽 合肥230601)

摘要：目的總結(jié)和分析艾滋病患者合并機會性感染的臨床特點和預后。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的104例確診為艾滋病(AIDS)患者合并機會性感染的臨床資料。結(jié)果收治AIDS患者104例，共發(fā)生機會性感染約162次，其中以呼吸道和消化道感染受累最多見，病原菌主要類型為細菌、真菌、結(jié)核桿菌、巨細胞病毒和卡氏肺孢子蟲多見。結(jié)論AIDS并發(fā)呼吸道和消化道的機會性感染明顯高于其他系統(tǒng)，且與CD4+T細胞數(shù)值相關。肺部感染常以混合感染為主，其中以細菌和真菌為主；巨細胞病毒和結(jié)核桿菌為最常見機會性感染。

關鍵詞：艾滋病；CD4+T細胞；機會性感染；肺部感染

我國于1985年報道了首例艾滋病患者，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)艾滋病疫情發(fā)病率一直處于上升趨勢[1]。目前在安徽省文獻臨床報道艾滋病患者繼發(fā)機會性感染臨床研究資料甚少，由此收集我院自2010年1月—2015年10月收治確診的艾滋病患者共104例，其中發(fā)生機會性感染162次，對上述資料進行回顧性統(tǒng)計與分析，以期為以后臨床診療工作起一定的指導意義。

1資料與方法

1.1一般資料此次分析的104例患者均為安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝病科自2010年1月—2015年10月之間收治的，已由疾病預防控制中心確診的AIDS患者，其中2例患者處于艾滋病期行確證試驗陰性，檢測CD4+T細胞數(shù)值極低，結(jié)合流行病史，再次送檢核酸檢測陽性。年齡分布于13～76歲，平均42.7歲。其中以20～40歲為主要發(fā)病人群，共44例，占42.3%。男78例，女26例，男女比例為3∶1。感染HIV方式主要包括異性途徑40例(其中2例系夫妻)，同性途徑20例，有償賣血15例，輸血12例，母嬰傳播1例，不明感染途徑16例。病程中有效控制機會性感染后應用抗病毒HARRT治療方案共101例，3例患者因機會性感染尚未控制就已死亡，因此未行HARRT治療。HARRT治療方案主要以3TC+TDF+EFV/克力芝為主，EFV調(diào)整為克力芝的原因主要系藥物疹、藥物熱等不良反應，其中1例患者考慮原發(fā)耐藥。104例患者中出現(xiàn)機會性感染于我院檢測CD4+T細胞>350 μL-1者9例，CD4+T細胞為200～350 μL-1者11例，CD4+T細胞為50～200 μL-130例，CD4+T細胞<50 μL-1者54例。

2結(jié)果

2.1死亡患者及病因分析104例出現(xiàn)機會性感染住院患者，除住院期間死亡5例和院外猝死1例外，經(jīng)過積極控制機會性感染和進行HARRT治療病情均好轉(zhuǎn)后出院。其中3例主要以嚴重肺部感染出現(xiàn)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導致患者死亡，1例患者因隱球菌腦膜炎出現(xiàn)腦疝，患者家屬拒絕積極搶救后死亡。1例老年男性考慮口腔念珠菌感染，行PET-CT考慮惡性腫瘤，建議進一步明確腫瘤原發(fā)部位，患者家屬拒絕一切積極治療措施，最終因多臟器功能衰竭死亡。

2.2合并癥104例患者出現(xiàn)合并丙肝感染10例；乙肝感染8例；梅毒8例；尖銳濕疣2例；極重度營養(yǎng)不良11例；藥物疹11例；藥物熱7例；高血壓病7例；2型糖尿病4例；消化道出血4例；HARRT治療期間免疫重建綜合征4例；藥物性肝炎3例；周圍神經(jīng)病(雙下肢)3例；陳舊性視網(wǎng)膜脫離2例；慢性心功能不全2例，其中1例慢性心功能不全患者于院外猝死；消化道穿孔1例；溶血性貧血1例；范科尼綜合征1例；急性黃疸型肝炎(病原未明)1例；淤膽型肝炎1例；血友病1例；高血壓心臟病1例。

2.3機會性感染主要出現(xiàn)細菌、真菌和結(jié)核感染為主，其次為巨細胞病毒感染。

2.3.1細菌感染主要表現(xiàn)為呼吸道、消化道感染及敗血癥和局灶性膿腫為主，具體分布如表1。其中3例患者因病情進展急驟，出現(xiàn)嚴重的肺部感染導致ARDS和呼吸衰竭導致患者死亡，其余患者經(jīng)過有效抗感染治療病情穩(wěn)定后予以HARRT治療后均好轉(zhuǎn)出院。

表1　細菌感染

2.3.2結(jié)核桿菌感染結(jié)核桿菌感染主要表現(xiàn)為肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎和淋巴結(jié)結(jié)核為主，具體見表2。因患者多處于艾滋病晚期出現(xiàn)結(jié)核桿菌感染，表現(xiàn)為多器官功能損害，根據(jù)患者臟器功能評估和發(fā)病部位制定個體化抗癆方案，均予四聯(lián)或五聯(lián)抗癆治療，未出現(xiàn)因結(jié)核感染導致死亡病例。其中1例結(jié)核性腦膜炎患者無外傷史，于抗結(jié)核治療期間出現(xiàn)自發(fā)性硬膜下巨大血腫出現(xiàn)壓迫癥狀，患者出現(xiàn)頭痛加劇和四肢活動障礙，經(jīng)過脫水降顱壓和繼續(xù)抗結(jié)核及HARRT治療后頭痛消失，可生活可自理，四肢可正?；顒印?/p>

表2　結(jié)核桿菌感染

2.3.3真菌感染真菌感染主要表現(xiàn)為念珠菌、隱球菌，具體見表3，對于念珠菌感染經(jīng)過抗真菌治療后預后均佳。隱球菌感染患者治療療程長，不良反應明顯，其中1例患者死亡。明確診斷為隱球菌感染患者16例，均予以兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合氟康唑或/和5-氟胞嘧啶抗真菌治療，15例患者臨床治愈，比例達93.75%。死亡患者為1例中年男性出現(xiàn)機會性感染初期臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎，因患者CD4+T細胞極度低下，后期合并新型隱球菌腦膜炎，予以抗隱球菌治療第4天，出現(xiàn)腦疝，患者家屬放棄積極搶救死亡。14例患者均連續(xù)或間斷應用兩性霉素B，總劑量均達2 g以上，后期均予以氟康唑口服維持治療，死亡率較低，與Yu等[2]報道相似。其中1例中年女性患者應用兩性霉素B治療20 d出現(xiàn)嚴重雙下肢肌力下降，不能下床活動，表現(xiàn)為肌電圖傳導障礙和嚴重的電解質(zhì)紊亂，立即停用兩性霉素B，停藥后經(jīng)對癥處理雙下肢肌力恢復，電解質(zhì)恢復正常，繼續(xù)予以氟康唑聯(lián)合5-氟胞嘧啶預后佳。1例青年男性，診斷為新型隱球菌腦膜炎，經(jīng)過抗隱球菌和HARRT治療后患者顱內(nèi)壓持續(xù)波動于300 mmH2O，伴有明顯頭痛、乏力，反復放腦脊液和加強脫水降顱壓治療效果不佳，于神經(jīng)外科行腦室腹腔分流術后癥狀緩解，監(jiān)測CD4+T細胞水平始終波動于45 μL-1，患者術后1年再次出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，伴有頭痛，診斷為結(jié)核性腦膜炎予以抗結(jié)核治療，目前病情平穩(wěn)。

表3　真菌感染

2.3.4病毒感染主要表現(xiàn)為巨細胞病毒感染和帶狀皰疹，具體見表4。2例患者因巨細胞病毒侵犯視網(wǎng)膜導致失明。1例患者用3TC+TDF+EFV治療3年，入院查外周血、腦脊液檢出巨細胞核酸均陽性，伴有雙下肢麻木，不能下床活動。同時出現(xiàn)巨細胞腦炎、巨細胞神經(jīng)根炎和巨細胞視網(wǎng)膜炎，期間多次查CD4+T細胞均低于10 μL-1，考慮原發(fā)耐藥，調(diào)整抗病毒方案為3TC+TDF+克力芝，并抗巨細胞治療后雙下肢麻木好轉(zhuǎn)，可下床活動，復查腦脊液巨細胞病毒核酸檢測陰性，雙眼視物模糊好轉(zhuǎn)，患者調(diào)整抗病毒藥物方案2個月后復查CD4+T細胞逐漸上升至23 μL-1。

表4　病毒感染

3討論

AIDS，其病原體是HIV。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，侵入人體后與CD4+T細胞結(jié)合，進入細胞內(nèi)進行復制并大量破壞CD4+T細胞，導致細胞免疫功能受損，機體防御功能下降[1]。加上具有防御功能的樹突狀細胞、巨噬細胞、B淋巴細胞、CD8+T細胞和NK細胞也同時受損，使機體免疫功能進一步下降，因此各種機會性感染更容易發(fā)生。機會性感染是指一些致病力較弱病原體，在免疫功能正常時對人體不致??；當免疫功能降低時，各種機會性感染致病菌侵入人體，導致各種疾病出現(xiàn)。正常菌群在機體免疫功能低下時，因寄居部位改變或菌群失調(diào)等引起的感染亦稱為機會性感染。AIDS并發(fā)各種機會性感染又是加重病情造成死亡的直接原因。

經(jīng)過統(tǒng)計可以看出，AIDS患者處于艾滋病期患者以20～40歲為主，處于性活躍年齡階段，其中最小年齡13歲系母嬰傳播，最大年齡76歲，出現(xiàn)口腔念珠菌感染經(jīng)過抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，最終因出現(xiàn)惡性腫瘤，出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。男性患者多見，占75%，夫妻間傳播2例。出現(xiàn)機會性感染患者CD4+T細胞水平極低，導致患者易出現(xiàn)機會性感染。

本研究資料可以看出，發(fā)生在呼吸系統(tǒng)的機會性感染共60例次，占37.03%，居第1位；居第2位的是消化系統(tǒng)，共31例次，占19.14%；第3位的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)共30例，占18.52%。從感染的病原學看，真菌共56例，居第1位，占所有機會性感染的34.57%。結(jié)核桿菌感染共46例，居第2位，占所有機會性感染的28.40%。從獨立疾病分析，巨細胞病毒感染居第1位，占所有機會性感染的14.20%。肺結(jié)核病位居第2位，共19例次，占所有機會性感染的11.73%，明顯低于劉愛梅[3]報道的42.72%。這可能與本組患者CD4+T細胞較低，肺結(jié)核表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)肺外結(jié)核感染多見，經(jīng)過抗結(jié)核治療有效有關。陳剛等[4]研究分析發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，AIDS患者的結(jié)核發(fā)病率增加30倍，AIDS并發(fā)結(jié)核感染可通過復燃，初染和再染三種方式出現(xiàn)。本例患者中有3例于免疫重建期間出現(xiàn)肺結(jié)核。隱球菌腦膜炎居第3位，共16例，占所有機會性感染的9.88%，患者應用抗真菌治療方案與預后與姚志文等報道應用抗真菌藥物方案相似[5]。居第4位為口腔真菌感染，共15例次，占所有機會性感染的9.26%。何盛華等[6]報道機會性感染主要發(fā)生在呼吸道、口腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、皮膚。黃麗芬[7]等報道廣東地區(qū)AIDS患者機會性感染病原菌主要為真菌、細菌、病毒，其中以肺、口腔、皮膚、胃腸道和全身播散性感染為主。雖本報道與上述兩位學者報道機會性感染發(fā)生部位和頻率均有差別，但均說明機會性感染發(fā)生于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)為主，提示對AIDS患者懷疑合并機會性感染時應警惕呼吸和消化系統(tǒng)感染?？紤]部分患者于當?shù)蒯t(yī)院和疾控確定診斷后予以預防性或經(jīng)過治療效果不佳轉(zhuǎn)入，導致回顧性分析疾病譜發(fā)生變化，但機會性感染以呼吸和消化道兩個系統(tǒng)感染最多見。

從CD4+T細胞計數(shù)來看，84例發(fā)生機會性感染者其CD4+T細胞在200 μL-1以下，占80.8%，與康文臻等[8]報道的77.01%相似。而CD4+T細胞>350 μL-1僅9例發(fā)生機會感染。本資料說明，AIDS發(fā)生機會性感染與CD4+T細胞數(shù)量有直接相關性。HIV破壞機體免疫系統(tǒng)而易發(fā)生各種機會性感染，其中又以呼吸系統(tǒng)為主要感染部位，與劉又寧等[9]報道相似。以真菌和細菌感染為主的病原體，真菌感染在本組病例中居第1位，可能與本組中CD4+T細胞數(shù)值極低，處于艾滋病晚期相關。其中本報道馬爾尼菲青霉菌感染共2例，均予兩性霉素B治療后治愈出院，尚未出現(xiàn)死亡病例，與蒙江明等[10]報道和用藥方案相同，其報道死亡率達37.5%，可能所處地區(qū)收治患者病種不同有關。其中，李靜梅等[11]報道1例馬爾尼菲青霉菌感染因患者病情危重，感染難以控制，轉(zhuǎn)院治療。

綜上所述，AIDS并發(fā)肺部的機會性感染明顯多于其他系統(tǒng)與CD4+T細胞值有相關性。病原以真菌和細菌為主，其中要重視呼吸系統(tǒng)的結(jié)核菌和消化系統(tǒng)的真菌感染。另外，雖巨細胞病毒感染率位居第1位，經(jīng)過眼底照片、肺部CT、腦脊液查巨細胞核酸、外周血查巨細胞核酸及肌電圖等相關檢查后，部分患者無巨細胞病毒侵犯靶器官依據(jù)，未予以抗巨細胞病毒感染治療。肺結(jié)核病發(fā)生率第2位，與其他各種感染差別不大，提示AIDS機會性感染具有多樣性，且易出現(xiàn)混合性感染，尤其是同一部位或器官同時或先后出現(xiàn)兩種或兩種以上病原菌感染。陳莉貞等[12]研究指出，CRP、D-D二聚體和r-干擾素釋放試驗在臨床上可作為艾滋病合并結(jié)核感染診斷輔助指標，但診斷敏感性差。因此，艾滋病合并結(jié)核感染的早期診斷仍需綜合患者實驗室檢測、影像學檢查及診斷性抗結(jié)核治療效果綜合判斷。通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，AIDS患者出現(xiàn)機會性感染，同時有局灶性膿腫、消化道穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，此時需在強效抗感染情況下，經(jīng)過外科干預方可提高患者生存率。為了更好地治療AIDS患者，正規(guī)應用HARRT抗病毒治療和積極預防治療機會性感染是救治AIDS患者的關鍵[13-14]。

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The clinical analysis of opportunistic infections in 104 patients with acquired immuno deficiency syndrome (AIDS)

WEI Yan-yan, ZOU Gui-zhou, YE Jun,et al

(DepartmentofInfectionandLiverDisease,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601，China)

Abstract:Objective To summarize and analyze the clinical characteristics and prognosis of HIV/AIDS patients infected by opportunistic infections.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 104 patients diagnosed with AIDS combined with opportunistic infections in the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from 2010 to 2015. Results In the 104 cases,about 162 of opportunistic infections occured, of which respiratory and digestive tract are the most affected.The opportunistic pathogens mainly include bacteria, fungi, tuberculosis, CMV and pneumocystis carinii.Conclusions AIDS complicated with respiratory and digestive tract infections are significantly higher than other systems, which is associated with the number of CD4+. Pulmonary infection is usually mixed infection,mainly of bacteria and fungi; CMV and mycobacterium tuberculosis are the most common opportunistic infections.

Key words:acquired immuno deficiency syndrome;CD4(+ )T cell；opportunistic infection;pulmonary infection

(收稿日期:2016-01-22,修回日期:2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.017

通信作者：鄒桂舟，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：傳染病臨床醫(yī)療技能訓練與研究,E-mail：ayzouguizhou@sina.com

基金項目:安徽高校省級自然科學基金(No KJ2014A107)