游國瓊　王麗　段萌

610000　成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心二病區(qū)

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·論著·

ACLF相關(guān)AKI患者的血清集聚蛋白多糖C端片段水平及其診斷價(jià)值

游國瓊王麗段萌

610000成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心二病區(qū)

【摘要】目的探討并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的慢加急性肝功能衰竭(acute-chronic liver failure，ACLF)患者血清集聚蛋白多糖C端片段(C-terminal agrin fragment，CAF)水平用于AKI診斷的價(jià)值。方法HBV相關(guān)ACLF患者347例，其中AKI患者165例，無AKI患者182例。記錄患者一般信息及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢測血清CAF水平。分析CAF與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性，ROC曲線分析CAF用于ACLF患者AKI診斷的效能。結(jié)果AKI組CAF水平[1243.3(678.4，2105.9) pg/mL]顯著高于無-AKI組[250.2(135.7，436.5) pg/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同AKI分期CAF水平由高至低依次為：AKI-3期>AKI-2期>AKI-1期。AKI組患者血清CAF水平與MAP呈顯著負(fù)相關(guān)(R=-0.242，P=0.004)、eGFR(R=-0.480，P<0.01)，與ALT(R=0.222，P=0.004)、WBC(R=0.212，P=0.006)、sCr(R=0.392，P<0.01)及MELD評(píng)分(R=0.272，P<0.01)。CAF用于診斷ACLF并發(fā)AKI的AUC為0.859(95%CI：0.819～0.898)，而CAF聯(lián)合sCr的AUC為0.923(95%CI：0.894～0.951)。結(jié)論CAF反映ACLF患者并發(fā)AKI時(shí)的腎功能損害嚴(yán)重程度，并可與sCr聯(lián)合用于提高AKI的診斷效能。

【關(guān)鍵詞】慢加急性肝衰竭；急性腎損傷；集聚蛋白多糖C端片段；診斷

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)屬于終末期肝病的一種，是慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性肝功能失代償，常伴隨全身多個(gè)重要器官及系統(tǒng)的功能衰竭，預(yù)后較差[1]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是終末期肝病患者最常見的腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥，ACLF患者一旦出現(xiàn)AKI，短期病死率可顯著增高[2]。ACLF時(shí)多器官衰竭、細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性因子釋放及腹水大量生成引起的腎臟有效血容量降低可能是AKI的核心致病因素。集聚蛋白多糖(Agrin)是硫酸肝素蛋白多糖中的一類，是腎小球基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分[4]。集聚蛋白多糖C端片段(C-terminal agrin fragment，CAF)是Agrin被胰蛋白酶水解的產(chǎn)物。CAF可在人尿液中被檢測出，提示其可被腎小球清除，反映腎小球的濾過功能[5]。目前ACLF相關(guān)AKI的診斷仍主要依靠血Cr的水平進(jìn)行判斷，存在診斷時(shí)限較長，容易受到多種因素干擾等缺點(diǎn)，臨床上亟需更為特異及敏感的指標(biāo)，從而提高對(duì)ACLF中AKI的診斷及預(yù)后效能。因?yàn)槲覈鳤CLF最主要的原因是慢性HBV感染，所以本研究主要關(guān)注了HBV相關(guān)ACLF患者并發(fā)AKI的情況。

資料和方法

一、病例來源

納入2012年4月至2015年2月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院治療的HBV相關(guān)ACLF患者347例，男292例，女55例，年齡(44.6±11.2)歲。根據(jù)病程期間是否發(fā)生AKI分為AKI組(165例)及無AKI組(182例)。其中AKI組根據(jù)AKI分期進(jìn)一步分為AKI-1組(93例)、AKI-2組(73例)及AKI-3組(35例)。

ACLF的診斷按照2014年亞太肝病協(xié)會(huì)指南的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有慢性肝病基礎(chǔ)；②血清總膽紅素(TBil)≥85 μmol/L及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≥1.5；③4周內(nèi)出現(xiàn)腹水和腦病。所有ACLF患者均有慢性HBV感染病史。AKI的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參考KDIGO的相關(guān)指南[7]：①48 h以內(nèi)sCr增加≥0.3 mg/dL(或升高≥≥50%)；②7 d內(nèi)sCr≥1.5倍基線值；或持續(xù)6 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1。其他嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相應(yīng)的文獻(xiàn)指南[8]。排除：①肝細(xì)胞癌；②妊娠；③腎移植；④合并HCV、HIV感染；⑤兒童。

本研究屬于回顧性研究，經(jīng)由院醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行的各項(xiàng)常規(guī)檢查均進(jìn)行了提前告知，獲得知情同意。

二、方法

(一)一般情況及檢測指標(biāo)記錄年齡、BMI、飲酒情況、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)等一般情況。入院時(shí)常規(guī)檢測ALT、AST、TBil、Alb、INR、sCr、WBC、PLT、HBV DNA載量等指標(biāo)。終末期肝病模型(MELD)評(píng)分參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：R=3.8ln[TBil(mg/dL)]+11.2ln(INR)+9.6ln[sCr(mg/dL)]+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)[9]。eGFR=175×[sCr(mg/dL)]-1.234×[年齡(歲)]-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)。

(二)血清CAF的檢測使用上海生工生物工程有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒檢測CAF，在室溫下按照試劑盒要求進(jìn)行操作，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，所有樣本設(shè)置2個(gè)復(fù)孔，結(jié)果取平均值，并根據(jù)A值計(jì)算CAF濃度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，GraphPad Prism 5.0軟件繪圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布使用中位值(P25，P75)表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析使用Spearman檢驗(yàn)。使用ROC曲線分析診斷價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

AKI組的年齡、TBil、sCr、WBC及MELD評(píng)分顯著高于無AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；AKI組的MAP、ALT、INR、PLT、eGFR顯著低于無AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AKI組患者血清CAF顯著高于無AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01，見表1)。不同AKI分組患者血清CAF水平中位值由高至低為：AKI-3(1987.0 pg/mL)>AKI-2(1464.0 pg/mL)>AKI-1(1120.0 pg/mL)。

二、CAF與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

AKI組患者血清CAF水平與MAP、eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(圖1)，與ALT、WBC、sCr及MELD評(píng)分呈顯著正相關(guān)(圖2)。無AKI組血清CAF與各項(xiàng)臨床指標(biāo)均無相關(guān)性(表2)。

三、CAF用于診斷ACLF相關(guān)AKI的價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清CAF單獨(dú)用于診斷ACLF患者是否并發(fā)AKI的曲線下面積(AUC)為0.859(95%CI：0.819～0.898)，當(dāng)CAF的Cut-off值取471.78 pg/mL時(shí)，診斷AKI的靈敏度為0.836，特異度為0.775。sCr單獨(dú)用于診斷ACLF患者是否并發(fā)AKI的AUC為0.882(95%CI：0.843～0.921)。

表1　患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

表2　各組患者血清CAF水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1　AKI患者血清CAF與eGFR的相關(guān)性分析

圖2　AKI患者血清CAF與MELD評(píng)分的相關(guān)性分析

CAF聯(lián)合sCr的AUC為0.923(95%CI：0.894～0.951)，高于CAF或sCr單用的AUC(圖3)。

圖3　血清CAF用于診斷ACLF患者是否并發(fā)AKI的ROC曲線

討論

AKI是終末期肝病最常見的并發(fā)癥之一，常常提示預(yù)后不良，AKI達(dá)到3期的患者幾乎全部需要進(jìn)行腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)[10]。嚴(yán)重肝功能失代償時(shí)，出現(xiàn)的感染(如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺部感染、腹腔感染等)及IL-6、IL-12、TNF-α等的釋放使腎臟血管收縮有效血容量降低是導(dǎo)致AKI的最重要原因[11]。對(duì)ACLF時(shí)AKI的早期診斷及評(píng)估有助于及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)。目前對(duì)ACLF中AKI的診斷仍主要依賴于sCr水平改變，受多種因素干擾、觀察時(shí)間較長及靈敏度不高，需要更好的用于替代或優(yōu)化的無創(chuàng)生物學(xué)標(biāo)志物。CAF由于可被腎小球?yàn)V過并反映腎功能情況，近年來逐漸受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植后及重癥感染導(dǎo)致的腎功能損害時(shí)CAF升高，并與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究顯示，并發(fā)AKI的HBV相關(guān)ACLF患者血清CAF水平顯著高于無AKI患者，而且隨著AKI分期增高，CAF水平也顯著升高。同時(shí)，對(duì)于AKI患者而言，CAF水平還與MAP、eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)，與ALT、WBC、sCr及MELD評(píng)分呈正相關(guān)。提示在ACLF相關(guān)的AKI患者中，CAF水平在一定程度上反映了腎功能的損害情況。同時(shí)MAP降低反映有效循環(huán)血容量不足，ALT及WBC升高則反映了肝臟的炎癥及全身性感染狀態(tài)，這些因素都是導(dǎo)致AKI的重要原因。ACLF時(shí)由于腹水、門靜脈高壓、嚴(yán)重感染等原因?qū)е碌牡脱獕?、血管擴(kuò)張可導(dǎo)致MAP降低，從而減少腎有效血流量，導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)的損傷[12]。感染也是誘發(fā)ACLF患者發(fā)生AKI的重要因素，SBP、肺部感染、膿毒癥等都是ACLF時(shí)的嚴(yán)重感染并發(fā)癥。而ALCF時(shí)，全身性炎性反應(yīng)綜合征也是導(dǎo)致AKI出現(xiàn)的重要原因[13]。CAF作為腎小球基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)的重要組分，在AKI時(shí)由于腎臟代謝能力降低而出現(xiàn)外周循環(huán)水平的升高，導(dǎo)致了上述結(jié)果。MELD評(píng)分是終末期肝病最常使用的預(yù)后指標(biāo)，Cordoba等[14]的研究顯示，基線MELD評(píng)分較高的ALCF患者預(yù)后更差，出現(xiàn)包含AKI在內(nèi)的多器官并發(fā)癥概率顯著升高。在AKI患者中，CAF與MELD評(píng)分具有顯著的正相關(guān)，也提示CAF可能作為患者預(yù)后的有價(jià)值候選指標(biāo)。當(dāng)然這一結(jié)論還需要長期的隨訪及驗(yàn)證。

通過對(duì)血清CAF與sCr用于AKI診斷價(jià)值進(jìn)行ROC曲線分析顯示，CAF單獨(dú)用于ACLF患者的AKI診斷效能與sCr近似，兩者聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)使用AUC更高。Drey等[15]的研究顯示，膿毒癥及感染性休克患者的血清CAF水平可顯著升高，而且與腎功能顯著相關(guān)，其診斷重癥感染相關(guān)AKI的AUC可達(dá)0.721。這也提示了CAF在診斷感染相關(guān)AKI方面具有重要價(jià)值。Steubl等[16]關(guān)注了腎移植患者，發(fā)現(xiàn)CAF診斷移植腎功能衰竭的AUC甚至高于sCr(0.807比0.713，P<0.05)，提示CAF是腎移植后患者腎功能的早期快速的評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于并發(fā)AKI的ACLF患者，血清CAF是反映腎功能損害的有效無創(chuàng)性生物學(xué)指標(biāo)，CAF聯(lián)合sCr可以提高對(duì)AKI的診斷效能。本研究也存在一定的不足之處，例如缺少對(duì)患者的遠(yuǎn)期隨訪及CAF的動(dòng)態(tài)觀測等，尚不清楚CAF是否有助于對(duì)AKI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷。這有待于更深入的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證，以求更好地改進(jìn)對(duì)ACLF患者并發(fā)AKI的早期診斷及預(yù)后。

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(本文編輯：易玲)

Serum C-terminal agrin fragment level in AKI patients with ACLF and its clinical diagnostic value

YOUGuo-qiong，WANGLi，DUANMeng.SecondWardofChengduPublicHealthClinicalMedicalCenter，Chengdu610000 ，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate serum C-terminal agrin fragment (CAF) level and its clinical diagnostic value in acute kidney injury (AKI) patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). MethodsA total of 347 patients with hepatitis B virus (HBV) related ACLF from April 2012 to February 2015 in our center were enrolled retrospectively, and then divided into AKI group (n=165) and non-AKI group (n=182). The general information and routine laboratory parameters were recorded, and the serum CAF level was detected. The correlation between CAF and parameters was analyzed, and diagnostic efficiency of CAF for AKI in patients with ACLF was evaluated by receiver operating characteristic (ROC) curve. ResultsThe level of CAF in AKI group (1243.3(678.4-436.5) pg/mL) was significantly higher than that in non-AKI group (250.2 (2105.9 ～ 135.7) pg/mL, P<0.001), and increased with different stage of AKI, in order from AKI-1 to AKI-2 to AKI-3. In addition, the CAF levels were significantly negatively correlated with mean arterial pressure (MAP) (R=-0.242, P=0.004) and glomerular filtration rate (R=-0.480, P<0.001), while positively correlated with alanine aminotransferase level (R=0.222, P=0.004), white blood cell count (R=0.212, P=0.006), serum creatinine (sCr) level (R=0.272, P<0.001) and model for end stage liver disease score (R=0.392, P<0.001). Area under the curve (AUC) of CAF used for the diagnosis of AKI in patients with ACLF was 0.859 (95%CI: 0.819-0.898), and the AUC of CAF with sCr was 0.923 (95%CI: 0.894-0.951). ConclusionCAF can reflect the severity of renal damage of AKI in patients with ACLF, and it can be combined with sCr to improve the diagnosis efficiency of AKI.

【Key words】Acute-on-chronic liver failure；Acute kidney injury；C-terminal agrin fragment；Diagnosis

(收稿日期：2015-12-15)

Corresponding author:YOU Guo-qiong, Email: youguoqiong2015@sina.com

通信作者：王麗，Email：wangli2012@sina.com