邱華　馬步云　趙萌

(1.成都現(xiàn)代醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041；3.四川省第四人民醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041)

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甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲鑒別診斷的影響因素探討*

邱華1馬步云2趙萌3

(1.成都現(xiàn)代醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041；3.四川省第四人民醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲鑒別的影響因素。方法選取2014年4月～2015年7月收治的180例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均有超聲和病理檢查結(jié)果，應(yīng)用單因素方差分析和多因素Logistic回歸模型對(duì)甲狀腺的超聲征象進(jìn)行分析，以篩選最有診斷價(jià)值的超聲像圖特征。結(jié)果本組患者的病理學(xué)診斷包括惡性結(jié)節(jié)58例和良性結(jié)節(jié)122例。單因素分析結(jié)果顯示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)數(shù)目、縱橫比、回聲類(lèi)型、邊緣形態(tài)、結(jié)節(jié)性質(zhì)、微小鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，縱橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)、微小鈣化均為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論超聲檢查能有效區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性?？v橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)及微小鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要征象。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲診斷；影響因素

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，有多種原因均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的形成，如甲狀腺退行性變、自身免疫性疾病和炎癥等[1,2]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展進(jìn)程較為緩慢，且病情隱匿，超聲是臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法，其診斷的敏感性較高，并且能準(zhǔn)確的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，能為臨床治療提供參考依據(jù)，也有利益患者預(yù)后的改善[3]。本研究旨在探討甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲鑒別的影響因素，提取有診斷價(jià)值的超聲像圖特征。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年4月～2015年7月我院及四川省第四人民醫(yī)院收治的180例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男性36例，女性144例，年齡20～78歲，平均(51.7±9.3)歲。所有患者均有超聲和病理檢查結(jié)果。

1.2儀器與方法超聲儀器為GE Voluson E8和GE LOGIQ P6，探頭頻率為7～10 MHz，儀器參數(shù)調(diào)為診斷甲狀腺條件。檢查時(shí)患者取仰臥位，將肩頸部墊高，頭后仰，充分暴露頸部。對(duì)甲狀腺、周?chē)M織和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行多斷面掃查，包括縱切、橫切及斜切。對(duì)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)再次進(jìn)行掃查，并記錄結(jié)節(jié)的大小、部位、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化、內(nèi)部回聲等征象，同時(shí)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流動(dòng)力學(xué)。結(jié)節(jié)血流參照Adler血流分級(jí)[4]：0級(jí)即無(wú)血流信號(hào)；I級(jí)即可以看見(jiàn)少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)即稍多的血流信號(hào)，分布在結(jié)節(jié)四周，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)即有豐富的血流信號(hào)，血管粗大、雜亂交錯(cuò)，可見(jiàn)5個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條以上條狀血流信號(hào)。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，觀察淋巴結(jié)的大小、內(nèi)部結(jié)果及血流信號(hào)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)。對(duì)超聲診斷的影響因素采用單因素方差分析和多因素Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影響因素的單因素分析180例患者的病理學(xué)檢查為惡性結(jié)節(jié)58例，良性結(jié)節(jié)122例。單因素分析結(jié)果顯示，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)數(shù)目、縱橫比、回聲類(lèi)型、邊緣形態(tài)、結(jié)節(jié)性質(zhì)、微小鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影響因素的多因素分析Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，縱橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)、微小鈣化均是為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3各種良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般為多發(fā)性，結(jié)節(jié)大小各異，實(shí)質(zhì)內(nèi)部多為混合回聲，表現(xiàn)為高低各不相同，無(wú)包膜或暈征,部分結(jié)節(jié)囊性變時(shí)可見(jiàn)典型的“彗星尾征”偽像，部分可見(jiàn)粗大鈣化伴聲影血流分級(jí)多見(jiàn)于Ⅰ級(jí)(見(jiàn)圖1)。甲狀腺腺瘤常為單發(fā)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為甲狀腺無(wú)增大或者局部增大，圓形或橢圓形，實(shí)質(zhì)內(nèi)的回聲為等回聲，包膜較完整，可伴暈環(huán),結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流信號(hào)較稀疏，其周?chē)醒餍盘?hào)環(huán)繞(見(jiàn)圖2)。甲狀腺癌表現(xiàn)主要是向周?chē)M織呈“蟹足樣”浸潤(rùn)，其邊界不清晰，無(wú)包膜，縱橫比多≥1，實(shí)質(zhì)內(nèi)部主要為不均質(zhì)低回聲，有微小鈣化，血流分級(jí)以III級(jí)為主[5，6](見(jiàn)圖3),晚期伴頸動(dòng)脈、氣管受累和同側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓以及頸部淋巴結(jié)腫大。

表1超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影響因素的單因素分析[n(×10-2)]

Table 1Univariate factor analysis of ultrasound diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

超聲特征良性惡性2P結(jié)節(jié)數(shù)8.460.00 單發(fā)34(27.9)29(50.0) 多發(fā)88(72.1)29(50.0)縱橫比6.340.01 <160(49.2)17(29.3) ≥162(50.8)41(70.7)回聲類(lèi)型25.730.00 高回聲19(15.6)4(6.9) 中回聲58(47.5)11(19.0) 低回聲45(36.9)43(74.1)邊緣形態(tài)26.940.00 清晰101(82.8)29(50.0) 不清晰21(17.2)29(50.0)結(jié)節(jié)性質(zhì)19.860.00 實(shí)性39(32.0)43(74.1) 囊性45(36.9)5(8.6) 囊實(shí)性38(31.1)10(17.2)微小鈣化14.570.00 有20(16.4)35(60.0) 無(wú)102(83.6)23(40.0)血流豐富40(32.9)17(29.3)0.220.64少或無(wú)82(67.1)41(70.7)

表2超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影響因素的多因素分析

Table 2Multivariate influencing factors analysis of ultrasound diagnosis of begin and malignant thyroid nodules

因素β值POR值(95%CI)縱橫比≥10.7360.0012.046(1.105～3.742)低回聲0.5720.0021.725(1.214～2.506)邊緣不清晰0.5810.0011.792(1.211～2.624)實(shí)性結(jié)節(jié)0.5730.0031.725(1.197～2.596)微小鈣化1.0640.0012.884(1.452～6.021)

圖1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)

Figure 1Nodular goiter nodules 1-2 punctiform blood flow signal

圖2甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)規(guī)則血流信號(hào)

Figure 2Adenoma ring blood flow signal around tumor

圖3甲狀腺癌 實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)微小鈣化 血流信號(hào)豐富

Figure 3Thyroid cancer microcalcifications within parenchyma rich blood flow signal

3討論

臨床研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺組織內(nèi)部產(chǎn)生的一個(gè)異常腫塊，其病因一般是由于甲狀腺的異常增生引起甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)與硬度發(fā)生變化[7]。甲狀腺疾病發(fā)病人群的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)可占患者人數(shù)百分比為4%～8%，應(yīng)用超聲對(duì)其進(jìn)行診斷，檢出率可達(dá)67%[8，9]。另有臨床資料顯示，大約20%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者可能發(fā)生癌變，對(duì)患者的健康及生命構(gòu)成一定的影響。因此，臨床上應(yīng)對(duì)該疾病進(jìn)行早期診斷和治療，從而有利于癌變發(fā)生率的降低[10]。同時(shí)，早期判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，也對(duì)該疾病的下一步的治療具有關(guān)鍵的指導(dǎo)性作用。為了減少甲狀腺結(jié)節(jié)漏診的發(fā)生，進(jìn)一步提高術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性，臨床上對(duì)于該疾病的研究重點(diǎn)已經(jīng)逐步變?yōu)榧膊》e極有效的診斷方法。穿刺活檢是臨床上甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的一種行之有效的方法，然而該方法在臨床上的應(yīng)用受到了多方面的限制，包括操作者的穿刺技術(shù)、病理醫(yī)生的讀片能力和細(xì)胞學(xué)診斷的局限性[11]。超聲診斷甲狀腺疾病，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)和分辨率高等優(yōu)勢(shì)，而且效價(jià)比較高，因此，該方法逐漸在臨床上得到了較為廣泛的使用[12]。

甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤等。正常甲狀腺實(shí)質(zhì)的超聲表現(xiàn)為均勻等回聲，血流信號(hào)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀或條狀血流，且分布均勻。當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變，超聲圖像也會(huì)隨之而變化。其中良性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲均勻、無(wú)或者少見(jiàn)微小鈣化灶。惡性結(jié)節(jié)大多邊界不清晰，無(wú)明顯包膜，周邊厚薄不均欠光滑，內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等，伴細(xì)小點(diǎn)狀高回聲，即微小鈣化灶[13]。但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)的多源性合并存在的可能性, 構(gòu)成了聲像圖的復(fù)雜性。如橋本病合并甲狀腺腺瘤往往表現(xiàn)為后者的聲像特征,很少甚至不表現(xiàn)橋本病,因而漏診橋本病; 或合并存在的疾病其特征性表現(xiàn)不顯示出來(lái), 而顯示另一類(lèi)聲像, 如甲狀腺癌合并甲狀腺瘤時(shí)往往表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫樣聲像, 即不像甲癌,也不像甲瘤,因而容易誤診, 值得注意[14，15]。

本文研究結(jié)果中，經(jīng)過(guò)單因素分析，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)數(shù)目、縱橫比、回聲類(lèi)型、邊緣形態(tài)、結(jié)節(jié)性質(zhì)、微小鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級(jí)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再通過(guò)Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)縱橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)、微小鈣化均是導(dǎo)致甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他文獻(xiàn)的研究結(jié)果是一致的，臨床價(jià)值較高，可以依據(jù)超聲征象鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。結(jié)節(jié)鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷圖像中常見(jiàn)的特征，結(jié)節(jié)的鈣化情況可以作為甲狀腺癌的診斷依據(jù)，本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者的微小鈣化率為60.0%，而良性結(jié)節(jié)患者的微小鈣化率為 16.4%，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明惡性結(jié)節(jié)更易發(fā)生微小鈣化。甲狀腺癌的超聲聲像圖像較復(fù)雜，需要綜合分析超聲診斷的各個(gè)參數(shù)， 必要時(shí)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞檢查可減少誤漏診。

4結(jié)論

本文研究結(jié)果表明，超聲檢查能有效區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并且操作簡(jiǎn)單，安全可靠，是臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)患者的首選方法?？v橫比≥1、低回聲、邊緣不清晰、實(shí)性結(jié)節(jié)及微小鈣化均與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈正相關(guān)，只要有上述特征出現(xiàn)就提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的可能。

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·論著·

Influential factor analysis of benign and malignant thyroid nodules with ultrasound identification

QIU Hua1,MA Buyun2,ZHAO Meng3

(1.DepartmentofUltrasonography,ChengduModernHospital,Chengdu610041,China;2.DepartmentofUltrasonography,WestChinaHospital,Chengdu610041,China;3.DepartmentofUltrasonography,Sichuan4thProvincialPeople′sHospital,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the influence factors of ultrasound in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. MethodsClinical data of 180 thyroid nodules patients were retrospectively analyzed. All patients were examined by ultrasonography and pathology. Single factor analysis of variance and multiple factor Logistic regression model analysis of ultrasound imaging characteristics were analyzed in order to select the diagnostic value of ultrasound image features. ResultsOf 180 cases of patients with pathological examination diagnosis, there were 58 cases with malignant nodules and 122 cases with benign nodules. After single factor analysis, benign and malignant thyroid nodules, vertical and horizontal, echo type, morphological edge, nodules, microcalcifications and nodules within the flow grade were significantly different (P<0.05). By logistic regression analysis, the aspect ratio was more than or equal to 1, low echo. The non-clear edge, solid nodules, microcalcifications were independent risk factors associated with the occurrence of malignant thyroid nodules(P<0.05).ConclusionUltrasonography can effectively distinguish thyroid nodules in benign and malignant. The aspect ratio is more than or equal to 1. Low echo, non-clear edge, nodular and microcalcification are major symptom of malignant thyroid nodules.

【Key words】Thyroid nodules; Ultrasound diagnosis; Influencing factors

(收稿日期：2015-09-09； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 736.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.026

通訊作者：馬步云，主任醫(yī)師，E-mail：ws_mby@126.com

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(2015SZ0159)