張宇　牟方彪　駱德平

(重慶三峽中心醫(yī)院頜面外科, 重慶 404000)

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·論著·

術(shù)前誘導(dǎo)化療口腔頜面惡性腫瘤的近期療效觀察*

張宇牟方彪駱德平

(重慶三峽中心醫(yī)院頜面外科, 重慶 404000)

【摘要】目的探討術(shù)前誘導(dǎo)化療對(duì)口腔頜面惡性腫瘤患者近期療效與預(yù)后的影響。方法將87例口腔頜面惡性腫瘤患者按照術(shù)前是否采用誘導(dǎo)化療方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組48例給予術(shù)前誘導(dǎo)化療，對(duì)照組39例未行術(shù)前誘導(dǎo)化療，比較兩組患者的化療效果、術(shù)前術(shù)后外周血血小板變化情況及1年、3年生存率。結(jié)果觀察組完全緩解(CR)6例(12.5%),顯著緩解(PR)30例(62.5%),無(wú)變化(NR)12例(25.0%)總有效率為75.00%，對(duì)照組CR4例(10.2%)，PR16例(41.0%),NR19例(48.7%)總有效率為51.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.262，P<0.05)；術(shù)前兩組患者外周血血小板平均體積(MPV)差異不顯著(P>0.05),觀察組術(shù)后1d外周血MPV降低率為(45.2±4.6)%，顯著高于對(duì)照組的(30.2±3.8)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.563，P=0.026)。觀察組1、3年生存率分別為89.58%和66.67%，對(duì)照組1,3年生存率分別為81.18%,43.59%，其中觀察組3年生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者均存在不同程度消化道反應(yīng)，但并無(wú)因化療死亡或因毒副反應(yīng)而停止化療者。結(jié)論術(shù)前誘導(dǎo)化療治療口腔頜面惡性腫瘤，可有效提高患者臨床療效、延長(zhǎng)患者生存期，毒副反應(yīng)均可耐受，可作為臨床治療的較好選擇。

【關(guān)鍵詞】口腔頜面部；惡性腫瘤；術(shù)前誘導(dǎo)化療；近期療效

口腔癌發(fā)病率較高，占頭頸部惡性腫瘤的4.7%～20.3%，口腔頜面部惡性腫瘤以上皮源組織來(lái)源最多，尤其以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占80%，其次為腺癌。手術(shù)仍是口腔頜面部腫瘤的主要有效治療手段。目前，雖然對(duì)于化療能否提高患者5年生存率尚存爭(zhēng)議，但術(shù)前誘導(dǎo)化療能顯著提高療效較為肯定，術(shù)前誘導(dǎo)化療是指先于惡性腫瘤局部治療前給予全身化療，可有效縮小腫瘤體積，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和降低轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高患者生存率。臨床上已被廣泛的應(yīng)用于口腔頜面惡性腫瘤和其它疾病的治療[1，2]。本文分析了經(jīng)術(shù)前誘導(dǎo)化療治療的48例惡性腫瘤患者病變的近期療效觀察。證明術(shù)前誘導(dǎo)化療對(duì)早期惡性腫瘤病變有肯定療效，為治療腫瘤提供了可選的治療途徑。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇我院2008年1月～2011年12月收治的87例口腔頜面惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象，均符合口腔頜面癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)。按照術(shù)前是否采用誘導(dǎo)化療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組48例給予術(shù)前誘導(dǎo)化療，其中男26例，女22例，年齡36～76歲，平均(47.1±3.9)歲；TNM分期：Ⅰ期+Ⅱ期患者20例，Ⅲ+Ⅳ期患者28例；病情：惡性淋巴瘤4例，軟組織肉瘤3例，頸部轉(zhuǎn)移性癌5例，腺癌8例，鱗狀細(xì)胞癌28例。對(duì)照組39例未行術(shù)前誘導(dǎo)化療，其中男22例，女17例，年齡34～73歲，平均(46.9±4.5)歲；TNM分期：Ⅰ期+Ⅱ期患者16例，Ⅲ+Ⅳ期患者23例；病情：惡性淋巴瘤3例，頸部轉(zhuǎn)移性癌2例，軟組織肉瘤5例，腺癌8例，鱗狀細(xì)胞癌21例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)具有可比性。

1.2方法[3，4]觀察組給予術(shù)前誘導(dǎo)化療，通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)明確腫瘤體積縮小50% 時(shí)進(jìn)行病灶擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)等常規(guī)手術(shù)治療，方案如下：全身化療每周用藥1次，均在同一天內(nèi)用藥，治療2周，阿霉素以30mg/m2加入生理鹽水進(jìn)行靜脈推注，卡鉑按200～300 mg/m2加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注。其他腫瘤根據(jù)患者具體病情及全身情況用藥，頸部轉(zhuǎn)移性癌給予博萊霉素、阿霉素聯(lián)合卡鉑(BLM，10 mg/m2，iv)+環(huán)磷酰胺(CTX，400～500 mg/m2，iv)；腺癌用阿霉素+5-氟脲嘧啶(5-FU，400 mg/m2，iv)；軟組織肉瘤和惡性淋巴瘤用阿霉素+環(huán)磷酰胺(500～600 mg/m2，iv)+長(zhǎng)春新堿(VCR,1 mg/m2，iv)。輔助用藥為強(qiáng)的松每次20 mg，3次/d，第2周減半，升白細(xì)胞藥物使用2～3周，胃腸道反應(yīng)拮抗藥物樞復(fù)寧8 mg，化療當(dāng)日和次日各1次。對(duì)照組入院后未給予術(shù)前引導(dǎo)化療，直接行病灶擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)等常規(guī)手術(shù)治療。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者的化療效果、復(fù)發(fā)率及1、3年生存率，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)[5]，臨床效果參考《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》將治療效果分為完全緩解(CR)、顯著緩解(PR)及進(jìn)展(PD)[4]，總有效率=CR率+PR率。比較術(shù)前和術(shù)后1d外周血血小板平均體積(MPV)。對(duì)患者進(jìn)行3年隨訪，觀察兩組患者復(fù)發(fā)率及1、3年生存率。毒副反應(yīng)程度按照WHO對(duì)于抗癌藥物的毒性反應(yīng)程度將患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)劃分為5個(gè)級(jí)別(0級(jí)～Ⅳ級(jí))，級(jí)別越高表示患者不良反應(yīng)程度越重[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，化療效果及1、2年生存率采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組CR6例(12.5%),PR30例(62.5%),NR12例(25.0%)總有效率為75.00%，對(duì)照組CR4例(10.2%)，R16例(41.0%),NR19例(48.3%)總有效率為51.35%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.262，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床療效比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后血小板變化情況術(shù)前兩組患者外周血MPV差異不顯著(P>0.05),觀察組術(shù)后1d外周血MPV降低率為(45.2±4.6)%，顯著高于對(duì)照組的(30.2±3.8)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.563，P=0.026)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者1年、3年生存情況觀察組1、3年生存率分別為89.58%和66.67%，其中3年生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2兩組患者術(shù)前、術(shù)后血小板變化情況

Table 2Comparison of preoperative and postoperative platelet change between the two groups

組別n術(shù)前外周血MPV(V/ml)術(shù)后1d外周血MPV(V/ml)術(shù)后1d外周血MPV降低率(×10-2)觀察組48249.3±24.5129.6±18.345.2±4.6對(duì)照組39253.8±22.3168.2±22.130.2±3.820.18612.3427.563P0.8360.0140.026

表3　兩組患者1、3年生存率比較 [n(×10-2)]

2.4毒副反應(yīng)87例患者均存在不同程度消化道癥狀，以嘔吐、惡心及食欲不振為主，部分患者停藥后逐漸緩解，癥狀較嚴(yán)重患者給予止吐藥物處理后緩解。脫發(fā)在用藥后2 周左右開(kāi)始, 3個(gè)月時(shí)已有新發(fā)長(zhǎng)出,明顯脫發(fā)者39例；頭暈腹痛l5例；白細(xì)胞減少多數(shù)在用藥1 周后發(fā)生,到3 周后基本恢復(fù)正常，87例患者無(wú)死亡及因?yàn)槎靖狈磻?yīng)停止化療病例，無(wú)蛋白尿、血尿、聽(tīng)力下降及耳嗚發(fā)生患者，7例患者出現(xiàn)皮疹，10例患者出現(xiàn)血清尿素氮水平升高，停藥后緩解；25例患者白細(xì)胞水平明顯降低。

3討論

口腔頜面部惡性腫瘤的治療，經(jīng)歷了一個(gè)曲折復(fù)雜的發(fā)展過(guò)程。20世紀(jì)40年代以前，治療口腔頜面部惡性腫瘤的主要手段，是手術(shù)切除或放射治療, 但療效很差，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率很高[6]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，診療手段的增加以及認(rèn)識(shí)方法上的變革，特別是隨著現(xiàn)代科學(xué)從“分析時(shí)代” 向“系統(tǒng)時(shí)代” 的過(guò)渡，系統(tǒng)論逐步滲透到醫(yī)學(xué)科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，在對(duì)口腔領(lǐng)面部惡性腫瘤的治療方法上，逐步形成了以手術(shù)為主，配以放療、化療、冷凍、高溫、激光、免疫和中醫(yī)中藥等治療手段的綜合治療模式[7]。綜合療法大大提高了腫瘤病人的5年生存率。目前，口腔頜面部鱗癌的5年生存率已經(jīng)上升到61%左右，腺上皮癌則已達(dá)71%左右?？谇活I(lǐng)面部較為少見(jiàn)的肉瘤及惡性黑色素瘤的療效也有不同程度地提高[8]。

近年來(lái)，術(shù)前誘導(dǎo)化療在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，作為一種新型輔助治療，其主要應(yīng)用于放療或手術(shù)之前，旨在患者機(jī)體的腫瘤負(fù)荷[9]。其作用的優(yōu)點(diǎn)主要為:①腫瘤大、浸潤(rùn)廣而無(wú)法手術(shù)切除的晚期癌瘤經(jīng)化療后可縮小腫瘤體積，為再次手術(shù)提供了可能性。②由于局部解剖結(jié)構(gòu)未遭破壞，血運(yùn)依舊豐富，有利于保存組織器官的解剖完整性和生理功能，從而利于卡鉑、5-FU等藥物的吸收、分布。③對(duì)增殖迅猛、轉(zhuǎn)移率高的惡性腫瘤細(xì)胞，積極的術(shù)前誘導(dǎo)化療可有效降低腫瘤細(xì)胞活力，抑制腫瘤細(xì)胞的組織間擴(kuò)散及縮小腫瘤細(xì)胞體積，可控制和消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)中種植或轉(zhuǎn)移，使手術(shù)切緣更安全。有利于治愈率的提高。④降低腫瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體免疫抑制的毒副作用[10]。順鉑(CDDP)自上世紀(jì)80年代以來(lái)已成為治療口腔頜面腫瘤的首選藥物，療效確切。但實(shí)際應(yīng)用中，也存在較大的副反應(yīng)，為盡可能減少對(duì)手術(shù)的影響，本研究中我們選擇卡鉑(CBP)作為術(shù)前誘導(dǎo)化療藥物，與CDDP相比，具有活性相當(dāng)，胃腸反應(yīng)相對(duì)較低，且應(yīng)用方便等特點(diǎn)[11]。術(shù)前的誘導(dǎo)化療雖提高了術(shù)中病灶的切除率，但至于誘導(dǎo)化療是否真正能夠提升患者整體5年生存率及改善預(yù)后，較少病灶轉(zhuǎn)移等，尚存爭(zhēng)議[12]。

本研究中，觀察組近期有效率分別達(dá)到75.00%，顯著高于對(duì)照組的53.85%，與多數(shù)學(xué)者報(bào)道的近似[13]。在病理類型上，本研究結(jié)果顯示，對(duì)鱗狀細(xì)胞癌和惡性淋巴瘤療效較為理想，總有效率分別為85.19%和100.00%；對(duì)軟組織肉瘤(有效率33.33% )和轉(zhuǎn)移性癌(有效率50.00%)療效均不理想。目前臨床使用的多數(shù)抗癌藥物針對(duì)性殺滅作用不強(qiáng)，在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞產(chǎn)生作用，導(dǎo)致患者在正常治療期間產(chǎn)生骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、免疫抑制等毒副作用。血小板作為骨髓抑制劑的參數(shù)，臨床常被用于骨髓抑制程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。觀察組術(shù)1d外周血MPV降低率為(45.2±4.6)%，顯著高于對(duì)照組的(30.2±3.8)%，可能與化療藥物以引起血管內(nèi)壁的纖維化，增加血管脆性有關(guān)，術(shù)后患者移動(dòng)或咳嗽等動(dòng)作可引起靜脈壓增加，容易出血，提示對(duì)于對(duì)術(shù)前化療患者在治療中應(yīng)對(duì)注意外周出血的防護(hù)[15-16]。通過(guò)3年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組1、3年生存率分別為89.58%和66.67%，其中3年生存率顯著高于對(duì)照組。由于經(jīng)過(guò)術(shù)前化療，使得腫瘤顯著縮小，增加了手術(shù)切除的安全邊界，因而有助于改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)生存期。同時(shí)，在本研究中主要毒副反應(yīng)發(fā)生率比相關(guān)臨床報(bào)道明顯減少，可能與本研究患者在化療前應(yīng)用樞復(fù)寧等藥物有關(guān)，可以減輕化療藥物導(dǎo)致的毒副反應(yīng)[17-19]。

4結(jié)論

本文資料顯示，術(shù)前誘導(dǎo)化療治療口腔頜面惡性腫瘤臨床療效顯著，尤其對(duì)鱗癌、惡性淋巴瘤、腺癌均有理想的近期療效，可顯著提高患者3年生存率。值得臨床重視。但治療前必須仔細(xì)對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化的化療方案，可有效提升5年生存率及改善患者預(yù)后。

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Short term efficacy of preoperative induction chemotherapy for oral and maxillofacial malignant tumor

ZHANG Yu,MOU Fangbiao,LUO Deping

(DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery，CentralHospitalofChongqingThreeGorges,Chongqing404000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the short term efficacy of preoperative induction chemotherapy for oral and maxillofacial malignant tumor. Methods87 patients with oral and maxillofacial malignant tumor according to the different treatment methods were divided into observation group and control group. 48 cases in observation group were given preoperative induction chemotherapy. 39 cases in the control group was treated without preoperative chemotherapy. The chemotherapy and 1-year, 3-year survival rate were compared between the two groups.ResultsThe total efficiency of observation group was 75% including 6 cases with CR (12.5%), 30 cases with PR (62.5%) and 12 cases with NR (25%). The total efficiency of control group was 53.85% including 4 cases with CR (10.2%), 16 cases with PR (41.0%) and 19 cases with NR (48.8%). There were statistically significant between the two groups (2=4.262, P<0.05). MPV preoperative peripheral blood between the two groups was not significant (P>0.05). 1-year and 3-year survival rates of observation group were 89.58% and 66.67%. The 3-year survival rate of observation group was significantly higher than that of the control group (43.59%). 87 cases showed gastrointestinal symptoms. There was no case of death due to chemotherapy or stopping chemotherapy by toxicity.ConclusionPreoperative induction chemotherapy in treating oral and maxillofacial malignant tumor can effectively improve the 3-year survival rate of patients. The chemotherapy can be tolerated.

【Key words】Oral and maxillofacial；Malignant tumor；Preoperative induction chemotherapy；Short term efficacy

(收稿日期：2015-09-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 739.81

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.014

基金項(xiàng)目：重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20140522)