馮登超　武斌　楊喜明

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 陜西 延安 716000)

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·論著·

胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積瘢痕的臨床療效*

馮登超武斌楊喜明

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院, 陜西 延安 716000)

【摘要】目的探討胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部大面積瘢痕的臨床療效。方法選取收治的42例面頸部大面積瘢痕患者作為研究對象，按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組21例與對照組21例，對照組采用傳統(tǒng)背闊肌皮瓣進(jìn)行治療，觀察組采用胸背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)進(jìn)行治療，觀察兩組患者皮瓣存活率、患者對修復(fù)的滿意度以及不良反應(yīng)發(fā)生率。其中滿意度由自我感覺、美觀認(rèn)定等20個項(xiàng)目評價，總分值100分；并采用美國Michael Reese醫(yī)療中心肩關(guān)節(jié)功能評定表對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，功能評分總分25分，分值越高，活動范圍越廣。結(jié)果 觀察組患者皮瓣存活率、患者滿意率均顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者肩功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 游離胸背動脈穿支皮瓣具有外觀良好、質(zhì)地柔軟、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)修復(fù)操作簡便，是修復(fù)面頸部大面積瘢痕的首選皮瓣之一。

【關(guān)鍵詞】胸背動脈穿支擴(kuò)張皮瓣；移植修復(fù)；面頸部；瘢痕

背闊肌皮瓣是臨床上較為常用的一種肌皮瓣，但在皮瓣形成的過程中，需要切除患者部分或者全部的背闊肌，并且胸背神經(jīng)也會被犧牲掉，因此患者術(shù)后均會出現(xiàn)不同程度的背部凹陷以及背闊肌功能的喪失[1]。1989年，穿支皮瓣的概念首次被提出，該皮瓣是由胸背動脈穿過背闊肌至少一個肌皮穿支供血，可以不包含背闊肌的成分，在對受區(qū)進(jìn)行修復(fù)的同時，能夠最大程度地減少對供區(qū)美觀以及功能造成的損傷[2]。本研究旨在探討胸背動脈穿支擴(kuò)張皮瓣游離移植修復(fù)對面頸部大面積瘢痕的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2013年1月～2014年12月收治的42例面頸部大面積瘢痕的患者作為研究對象，所有患者均為受到熱氣液燒傷后所留下的面頸部大面積瘢痕。按數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組21例，男13例，女8例，年齡14～51歲，平均年齡(31.4±11.3)歲，采用胸背動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。對照組21例，男11例，女10例，年齡13～51歲，平均年齡(31.7±10.9)歲，采用傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。兩組患者年齡、病情、病程等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽具知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組①皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前在醫(yī)生的指導(dǎo)下，囑咐患者的上肢用力向內(nèi)收縮，當(dāng)觸及到背闊肌的前緣時，對其劃線標(biāo)記，并在靠近該標(biāo)記線內(nèi)側(cè)2cm處畫一條與之相平行的線，即胸背動脈的體表投影線。用多普勒探測儀探測患者胸背動脈的走行以及穿支的位置。將探測達(dá)到的穿支位置標(biāo)記出來，并以之為中心，根據(jù)患者瘢痕面積的大小設(shè)計(jì)合適的皮瓣。②皮瓣切?。焊鶕?jù)所設(shè)計(jì)的皮瓣位置，在背闊肌的前緣附近開一個大小為1～2cm的切口，將皮膚和皮下切開，使背闊肌前緣分離開來，并在內(nèi)側(cè)深處2～4cm的地方確認(rèn)胸背動脈以及其外側(cè)支。然后在穿支標(biāo)記點(diǎn)附近自背闊肌層向前緣后側(cè)尋找并分離穿支，以其中1～2個較粗的穿支為中心，調(diào)整并設(shè)計(jì)皮瓣。隨著穿支逆行，向背闊肌內(nèi)分離解剖一直到胸背動脈主干，將胸背神經(jīng)分離并給予保護(hù)措施。最后將皮瓣及其邊緣切開，遇到皮下脂肪較為肥厚，且受區(qū)創(chuàng)面位置較淺時，則可以在血管蒂斷蒂之前，用顯微鏡仔細(xì)的分離穿支的真皮下血管支，然后將皮下淺筋膜脂肪進(jìn)行均勻的修薄操作。將皮瓣游離后，于受區(qū)進(jìn)行簡短縫合數(shù)針固定，在顯微鏡下吻合供區(qū)以及受區(qū)的動靜脈。供區(qū)的創(chuàng)面直接進(jìn)行縫合。③術(shù)后操作：術(shù)后給予患者常規(guī)的抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并且密切的觀察患者皮瓣的血運(yùn)情況。

1.2.2對照組對照組采取傳統(tǒng)的背闊肌皮瓣修復(fù)，根據(jù)患者具體情況選擇帶蒂移植或者游離移植，術(shù)后給予患者常規(guī)的抗炎、抗凝、抗血管痙攣治療，并且密切的觀察患者皮瓣的血運(yùn)情況。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者皮瓣存活率、患者對修復(fù)的滿意率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。其中滿意率由自我感覺、美觀認(rèn)定等20個項(xiàng)目評價，總分值100分，分值超過90分為非常滿意，超過80分為滿意，超過60分為一般，低于60分為差。將非常滿意與滿意者所占比例計(jì)入滿意率。采用美國Michael Reese醫(yī)療中心肩關(guān)節(jié)功能評定表對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，功能評分總分25分，分值越高，活動范圍越廣。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，百分比數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s)表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者皮瓣存活率的對比觀察組患者皮瓣存活率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者皮瓣存活率對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

2.2兩組患者肩功能評分對比治療前后兩組患者肩功能評分無明顯差異(P>0.05)，見表2。

Table 2The shoulder function score

組別n治療前治療后觀察組2119.27±1.4218.14±1.12對照組2119.13±1.5218.05±1.07t-0.3080.266P-0.7590.791

2.3兩組患者滿意度對比觀察組患者滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者滿意度對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)對比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)對比[n(×10-2)]

注：與對照組相比，①P<0.05

3討論

面頸部是人體中較為重要的美學(xué)單位，也是日常生活中最長暴露在外的皮膚組織[3]。面頸部一旦受傷形成瘢痕，不但影響患者面頸部的正常功能，還會嚴(yán)重影響美觀，給患者的心理帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)，影響患者的正常生活以及社會活動，因此，對于面頸部瘢痕的修復(fù)是整形外科最值得關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一[4]。造成面頸部瘢痕的原因主要有燒傷、電擊傷、化學(xué)燒傷、外科手術(shù)等[5]。單純的面頸部瘢痕除嚴(yán)重影響美觀外，不會對患者的正常功能造成影響。而嚴(yán)重的面頸部瘢痕，特別是伴隨著攣縮的面頸部瘢痕，會限制患者肩頸部的活動，嚴(yán)重影響患者的正常功能[6]。此外，嚴(yán)重?zé)齻篑：蹟伩s，不僅僅會累及表面皮膚，還會對深層的頸闊肌等重要結(jié)果造成影響，最終導(dǎo)致患者頸部活動受限，咀嚼、語言功能受到影響，嚴(yán)重者會出現(xiàn)下唇、頸胸部的粘連，造成呼吸困難等癥狀，兒童患者若沒有的及時的治療，會影響其發(fā)育，造成頸椎變形、駝背等畸形[7]。

為探討胸背動脈穿支擴(kuò)張皮瓣游離移植修復(fù)對面頸部大面積瘢痕的臨床療效分析，特選取病例進(jìn)行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采取胸背動脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)的患者其皮瓣存活率、患者滿意度均要顯著高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，且兩組患者在肩頸部活動評分無明顯差異。提示采取胸背動脈穿支皮瓣對面頸部瘢痕進(jìn)行修復(fù)有著十分顯著的療效，與孫廣峰等人的報(bào)道大致相符[8]。在眾多的皮瓣中，之所以胸背部動脈穿支皮瓣深受國內(nèi)外的整形外科醫(yī)生的喜愛，應(yīng)歸功于其較為突出的優(yōu)點(diǎn)：(1)皮瓣的血供可靠，且血管蒂較長，能夠?qū)崿F(xiàn)皮瓣的游離移植或者帶蒂轉(zhuǎn)移對四肢軀干創(chuàng)面的修復(fù)，此外，其還能夠進(jìn)行乳房的再造以及面頸部缺損的修復(fù)[9,10]；(2)皮瓣的供區(qū)較為隱蔽，不影響整體美觀。供區(qū)部位在皮瓣切取后，能夠直接進(jìn)行縫合，對供區(qū)功能的影響降到最低[11]；(3)胸背動脈穿支皮瓣的厚度較為均勻，不會出現(xiàn)局部臃腫或者繼發(fā)臃腫的癥狀，且術(shù)式較為多樣，可以根據(jù)患者的具體情況，選則單純切取胸背動脈穿支皮瓣或者切取嵌合、分葉穿支皮瓣[12,13]；(4)胸背動脈穿支皮瓣在對皮瓣切取的過程中，很好地將胸背神經(jīng)以及背闊肌完整的保留下來，不會對背闊肌的運(yùn)動功能造成影響，且供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生幾率小[14]。因此采取胸背動脈穿支皮瓣對面頸部大面積瘢痕患者進(jìn)行修復(fù)，具有十分顯著的療效。但胸背動脈穿支血管術(shù)前的定位較為困難，管徑和位置并不是固定的，而且在穿支血管的分離時較為費(fèi)時，對顯微技術(shù)以及外科醫(yī)生的水平要求較高，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。但這些不足均不能掩蓋胸背動脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，限制其在臨床的應(yīng)用。

4結(jié)論

本文研究結(jié)果顯示，游離胸背動脈穿支皮瓣具有外觀良好、質(zhì)地柔軟、供區(qū)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)修復(fù)操作簡便，是修復(fù)面頸部大面積瘢痕的首選皮瓣之一。

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The clinical efficacy of free transplantation thoracic dorsal artery perforators flap to repair arge scar across the neck

FENG Dengchao，WU Bin，YANG Ximing

(Yan’anUniversityHospital,Yan′an716000，Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of thoracodorsal artery perforator flap graft to repair across a large area of the neck scar. Methods 42 large area of scar face and neck patients were randomly divided into observation group (21 cases) and control group (21 cases). The control group was treated with traditional latissimus dorsi flap for treatment. The observation group was treated with thoracodorsal artery perforator free flap repair for treatment. The skin flap survival, patient satisfaction and incidence of adverse reactions were observed. The shoulder function was assessed with the standard of United States Michael Reese Medical Center. Results Flap survival rate of patients and patient satisfaction rate of observation group were significantly higher than the control group, the differences were statistically significant(P<0.05). The shoulder function of the two groups was was no significant difference(P>0.05). ConclusionThe free thoracodorsal artery perforator flap has a good appearance, soft, small advantages for area damage, and surgical repair is simple for flap large scar face and neck.

【Key words】Thoracodorsal artery flap; Graft to repair; Worn bronchiectasis; Faciocervical scar

(收稿日期：2015-10-08； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 622+.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.012

基金項(xiàng)目：陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014JM4199)