楊躍

很多患者體檢時發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)之后，往往第一時間就想知道是不是腫瘤？要不要切掉？

其實在臨床上這是一個非常難以回答的問題。從影像學上可以大致判斷一個病變的性質(zhì)，但這并不是絕對，因為病理才是確診的金標準。那么患者和醫(yī)生都要面臨這樣一個問題，如果不切可能永遠不知道結(jié)節(jié)是不是惡性的。但是如果最后結(jié)果是良性，會覺得挨一刀有點冤枉，如果再因為開刀不幸出現(xiàn)了并發(fā)癥，就讓醫(yī)患雙方更覺得“虧”了。

那么什么情況下的結(jié)節(jié)應當做手術(shù)呢？外科醫(yī)生通常會根據(jù)指南和病變的影像學特征來進行綜合判斷，但往往優(yōu)秀的醫(yī)生會采取一系列的手段和證據(jù)來提高診斷的準確性，同時減少患者所面臨的風險。幾個小例子，讓大家了解一下外科醫(yī)生是根據(jù)什么進行判斷的。

案例一：患者女性，40多歲，教師，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉外周的部位有一個小結(jié)節(jié)。影像檢查：病變看起來很淡，有2厘米多，邊界不是十分光滑。這個時候我們會讓患者口服2周左右的消炎藥，再休息2周后復查胸部CT。之后發(fā)現(xiàn)病變?nèi)匀辉?，沒有任何變化。這個時候我建議患者做個肺腫物的活檢手術(shù)，因為活檢這個病變需要像切披薩餅一樣完整地切下來病變和周圍一點正常的肺組織，不會損失太多的肺功能。最后證實病理是個良性的“炎性假瘤”，目前并不是肺癌。

這是一個外周型的病變，活檢給人帶來的損失可能更小。

案例二：患者男性，60多歲，近期有咳痰等癥狀，CT發(fā)現(xiàn)肺門旁有一個較大的腫物，直徑4公分。這個患者也經(jīng)過了消炎，病變沒有明顯的變化。我們建議患者可以選擇手術(shù)治療，畢竟惡性的可能性比較大。但同時也告訴患者，這個病變一旦切除就是切掉一個右肺上葉（右肺有上中下三葉）;也可以選擇先進行穿刺再手術(shù)。患者最后選擇的是進行CT引導下的穿刺，結(jié)果病理證實是一個結(jié)核瘤，手術(shù)不用做了！這讓患者真正地通過微創(chuàng)的穿刺避免了切除一個肺葉所帶來的肺功能損失。

可見，偏中央型的病變，往往穿刺活檢可以幫助患者減少損傷。

案例三：患者是一位75歲的老年男性，長期吸煙，肺功能較差。他的右肺上葉偏外周有個結(jié)節(jié)，形態(tài)傾向惡性。對于老年患者我們要求患者完善全面的檢查，最重要的是一定要進行CT引導下的穿刺。雖然老人也有顧慮，因為穿刺畢竟也存在風險，但是穿刺的風險相比較于手術(shù)的風險而言要小得多?；颊咦詈蟠┐套C實是個腺癌，之后立刻進行了手術(shù)。術(shù)后患者恢復得比較好，現(xiàn)在是術(shù)后第5年，沒有任何復發(fā)的征象。我們對于老年人往往會更慎重，因為有時候要命的不是腫瘤，而是為了明確腫瘤而采取的過于激進的治療。

對于老年人，明確病理十分關(guān)鍵，切不可貿(mào)然手術(shù)。

3個案例并不能把外科醫(yī)生對于肺結(jié)節(jié)的處理過程完全概括，到目前為止，我們依然奉行的原則是，在不讓患者面臨腫瘤風險的前提下，盡量放慢步伐，有些病變可以隨時間消散，有些病變可以通過穿刺排除惡性。有人說微創(chuàng)是減少創(chuàng)傷，而減少創(chuàng)傷最根本的不是刀口的減小，而是減少患者的肺功能損失，減少給患者帶來的手術(shù)打擊。因此，微創(chuàng)不是最高境界，“無創(chuàng)”才是！