王湘臻，張 磊，王慶明，曲 英（.沭陽縣人民醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 沭陽 3600,.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院燒傷整形科，山東 煙臺 6499）

厚中厚皮片治療頦頸部疤痕攣縮

王湘臻1，張 磊1，王慶明1，曲 英2
（1.沭陽縣人民醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 沭陽 223600,2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院燒傷整形科，山東 煙臺 264199）

目的 探討厚中厚皮片移植術(shù)對頦頸部疤痕攣縮的治療效果。 方法 將我院采用厚中厚皮片移植術(shù)治療頸部疤痕攣縮造成畸形的患者36例作為研究組，另將采取“Z”字成形術(shù)治療頸部疤痕攣縮的患者28例作為對照組，術(shù)后早期進行功能鍛煉，比較術(shù)后一年兩組患者的康復(fù)狀況。 結(jié)果 研究組17例癥狀較輕的患者和對照組13例癥狀較輕的患者術(shù)后一年頸部功能及外觀恢復(fù)良好，在研究者癥狀嚴重的19例患者中17例術(shù)后一年基本恢復(fù)正常，只有2例患者癥狀未得到很大改善，有效治愈率為89.5%；對照組15例癥狀較嚴重者有5例頸部功能及外觀得到改善，10例術(shù)后恢復(fù)較差，有效治療率為33.3%。 結(jié)論 厚中厚皮片移植術(shù)與“Z”字成形術(shù)均可適用頦頸部疤痕攣縮癥狀較輕的患者，對于頦頸部疤痕攣縮癥狀嚴重的患者，“Z”字成形術(shù)無法達到較好的療效，此時應(yīng)采用厚中厚皮片移植術(shù)，輔之于早期功能鍛煉，可以有效治療頦頸部疤痕攣縮，減輕(少) 繼發(fā)畸形的發(fā)生。

頦頸部；疤痕；厚中厚皮片；攣縮

燒傷后頦頸部疤痕攣縮給廣大患者的生理和生心上造成了極大危害，也是整形科醫(yī)生的一大難題。目前針對頦頸部疤痕粘連的整復(fù)方法有多種, 但大多存在療效欠佳, 或過程復(fù)雜等缺點，而厚中厚皮片本身具有的抗攣縮性和良好的彈性，在治療頦頸部疤痕攣縮患者時，既可以糾正畸形又可以獲得良好的外觀，再輔之以術(shù)后早期的功能鍛煉，極少再次出現(xiàn)攣縮畸形[1]。近4年來，為探索厚中厚皮片移植術(shù)對治療頦頸部疤痕攣縮的實際作用及意義，我科在全科室人員的共同配合下，進行了如下試驗。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

將近4年來在我科室治療頦頸部疤痕攣縮的患者中隨機選取64例患者，分為兩組，分組依照患者本人意愿和隨機分配的原則。其中研究組共36例患者，男性21例，女性15例，年齡最大者68歲，最小者12歲；對照組28例，男性16例，女性12例，年齡為15-63歲，兩組患者均為燒傷后導(dǎo)致的頦頸部疤痕攣縮。舉一典型病例：患者男，48歲。1年前因電弧引起火焰致全身多處燒傷，創(chuàng)面愈合后形成大面積疤痕，其中頦部與頸部粘連，活動受限。

1.2 試驗方法

兩組患者均采用插管全身麻醉，待麻醉后，研究組采用厚中厚皮片移植術(shù)進行治療，對照組采用“Z”字成形術(shù)進行治療，具體如下：

研究組：患者采取頸部過仰位，根據(jù)頸部疤痕分布，切除頸部疤痕, 至脂肪層，松解粘連,頸部兩側(cè)切出三角形的局部皮瓣，約為3cm×3cm，創(chuàng)面處要注意嚴格止血。用取皮鼓在腹部或其它部位（根據(jù)患者燒傷程度及部位決定）取厚中厚皮片，若所取皮片較小，可將幾份皮片縫合使用，將所取厚中厚皮片覆蓋于繼發(fā)創(chuàng)面，間斷縫合，縫合時應(yīng)注意要縱向或斜向縫合，防止術(shù)后縫合線較明顯[2]。在患者頸部打包加壓，可用頸托等頸部塑形器固定。術(shù)后第二天可正常飲食，應(yīng)攝入充足的瘦肉類蛋白和高能量的食物以及少量膳食纖維，保證營養(yǎng)供應(yīng)。在術(shù)后7天左右打開敷料，換藥。囑咐患者要以平臥的姿勢躺在床上，頸部往后仰，防止皮片攣縮。

對照組：患者采取頸部過仰位，仔細觀察患者疤痕攣縮皮膚，以脖頸一側(cè)攣縮線為軸，設(shè)計兩個“Z”字形線路，控制皮瓣角在50°左右[3]，再沿著設(shè)計的“Z”字形線路切開皮膚將皮瓣剝離，調(diào)整皮瓣位置，解除攣縮現(xiàn)象，縫合皮瓣和皮膚，原攣縮變?yōu)樾毕蚯锌凇?/p>

在術(shù)后10天左右可進行輕度頸部功能鍛煉，隨著頸部的逐漸康復(fù)可加大鍛煉強度。在一年后走訪患者，觀察康復(fù)狀況。

1.3 患者癥狀分類標準及療效評價標準

1.3.1 患者癥狀分類標準 根據(jù)患者頦頸部疤痕攣縮的臨床癥狀，將患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個等級[4]。Ⅰ：患者頭部可以后仰。Ⅱ：患者頭部只能平視，無法后仰。Ⅲ：患者無法平視，頭部呈低頭位。Ⅳ：患者下頷、脖頸以及胸腔完全融合在一起，無法左右轉(zhuǎn)動。其中將出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ癥狀的稱為輕度患者，Ⅲ、Ⅳ的為重度患者。

1.3.2 療效評價標準 將頦頸部攣縮患者術(shù)后療效分為有效、基本有效、效果較差三種。

有效：患者頸部功能及外觀均已恢復(fù)正常，頸部可以隨意轉(zhuǎn)動，無黏連感?；居行В夯颊哳i部外觀得到極大改善，與正常皮膚差異較小，頸部可隨意左右轉(zhuǎn)動，但是往后仰時仍有稍許粘滯感，皮片輕度收縮。效果較差：患者頸部皮膚與正常皮膚色差較大，外形不佳，頸部左右轉(zhuǎn)動時有粘滯感，前后轉(zhuǎn)動時受限較大，無法后仰。有效治愈率=（有效的患者數(shù)+基本有效的患者數(shù)）/患者總數(shù)。

2 結(jié) 果

表1 兩種方式治療頦頸部疤痕攣縮療效比較

從表1可以得出，對于治療頦頸部疤痕攣縮癥狀較輕的患者，兩種方式都可以起到很好的治療效果，而對于癥狀較嚴重的患者，采用“Z”字成形術(shù)的恢復(fù)狀況較差，治療效果不能令人滿意，采用厚中厚皮片移植術(shù)的患者大部分恢復(fù)良好，輔之以頸部功能鍛煉后，17名患者均恢復(fù)正常，皮片得以成活，頸部外感滿意，而2例因患者個人不當活動導(dǎo)致部分皮片下血腫形成，妨礙頸部功能。

由上可知，厚中厚皮片移植術(shù)治療頦頸部疤痕攣縮的患者具有較好的療效，臨床上應(yīng)推薦使用。

3 討 論

頦頸粘連是臨床燒傷中常見畸形, 傳統(tǒng)整復(fù)方法很多，但是帶蒂皮瓣移植受長寬比例限制,且術(shù)后臃腫及外觀不良，頸胸部真皮下血管網(wǎng)皮瓣不適用于頸胸部大面積疤痕愈合者。而利用取皮鼓取大張厚中厚皮片可以明顯改善以上缺陷，適合各種程度的頦頸粘連畸形，尤其適合頸、肩、胸部廣泛深度燒傷后，沒有足夠的皮瓣供應(yīng)區(qū)域的疤痕愈合創(chuàng)面[5]。厚中厚皮片具有術(shù)后攣縮輕，質(zhì)地柔軟等特點，術(shù)后外觀良好，加之早期鍛煉，能明顯改善攣縮現(xiàn)象。厚中厚皮片移植后，接頭處的縫線位于下頜區(qū)域，較隱蔽，同樣對其外觀的改善有利。厚中厚皮片移植后，因其含有較多的真皮層組織，可以減少創(chuàng)面愈合過程中膠原的合成和沉積，減少成纖維細胞向肌成纖維細胞的轉(zhuǎn)化，抑制內(nèi)皮細胞的增殖，減少促疤痕形成因子TGF-β1及其受體的表達，從而促進成纖維細胞的凋亡，減輕疤痕的形成[6]。

厚中厚皮片治療頦頸部疤痕攣縮，其中的易被忽視的方面是皮片的兩側(cè)緣應(yīng)該超過頸側(cè)中線，并在兩側(cè)形成“鋸齒狀”，防止形成術(shù)后直線疤痕，造成牽拉[7]。為保證皮片成活率，需嚴密止血，充分加壓，牢固固定，同時頭部后仰，帶合適頸托及彈力套，防止頭部活動造成皮片成活率降低。皮片成活后加強功能鍛煉，持續(xù)半年以上。頜頸角包括頜頸前角和頜頸側(cè)角的建立是各種術(shù)式共同存在的問題，頜頸前角可以考慮在甲狀軟骨和舌骨之間切斷一橫條頸闊肌，并向深部解剖至頜頸前角達到足夠深度[8]。頜頸側(cè)角應(yīng)該在頜下三角內(nèi)向深部解剖，切除多余組織，直至能看見頜下腺包膜，方可形成頜頸側(cè)角，如頜頸側(cè)角明顯則不必進一步處理。

厚中厚皮片移植作為一種較為完善的現(xiàn)代化醫(yī)療手段，在治療頦頸部疤痕攣縮時具有重大的應(yīng)用價值，值得在各大醫(yī)療機構(gòu)推廣使用。

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