李曉東　王野　楊賢瑞　郭丹　于天浩　徐博　常志田

【摘要】 目的 總結69例聽神經瘤經枕下乙狀竇后入路顯微外科手術切除的經驗和技巧， 以提高腫瘤的全切率和面神經的保留率。方法 69例聽神經瘤患者， 經CT和MRI掃描檢查， 術后病理確診， 應用顯微外科技術， 經枕下乙狀竇后入路行腫瘤切除術。分析并總結手術效果。結果 腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）；術中面神經解剖保留53例（76.8%）。術后面癱40例， 后組顱神經損傷28例， 三叉神經損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內感染3例， 肺部感染3例， 顱內積氣5例。結論 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路， 聽神經瘤大小與腫瘤全切率和面神經保留率密切相關， 提高腫瘤切除率及面神經保留率的關鍵是對橋小腦角區(qū)解剖的熟悉和熟練的顯微外科技術。

【關鍵詞】 聽神經瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微外科手術；面神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.063

聽神經瘤是指起源于聽神經鞘的腫瘤， 為良性腫瘤， 是常見顱內腫瘤之一， 占顱內腫瘤的7%～12%， 占橋小腦角腫瘤的80%～95%。橋小腦角區(qū)（CPA區(qū)）系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶， 空間狹小， 毗鄰重要的血管及神經， 傳統(tǒng)外科手術死亡率很高。近些年來， 隨著顯微神經外科技術發(fā)展及面神經監(jiān)測的應用， 聽神經瘤手術死亡率明顯降低， 術后面神經解剖保留率及功能保留率得到明顯提高?，F將本科2008年8月～2015年10月收治的69例聽神經瘤患者的臨床資料進行總結分析， 探討提高聽神經瘤手術效果的方法?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月～2014年2月收治的69例聽神經瘤患者， 男31例， 女38例。年齡17～79歲， 以35～60歲年齡段發(fā)病率最高， 平均年齡42歲。病程3個月～ 15年， 平均病程5年8個月。住院時間<15 d 5例， 15～25 d 48例， 25～35 d 12例， >35 d 4例， 平均住院時間26 d。

1. 2 癥狀與體征 耳鳴21例， 聽力下降30例， 聽力消失者18例；第Ⅶ顱神經損傷15例， 第Ⅷ顱神經損傷12例， 后組顱神經損傷18例。同側偏癱2例， 出現錐體束征陽性6例。伴頭痛等高顱壓癥狀19例。

1. 3 輔助檢查 57例行外耳道CT檢查， 顯示病變側內聽道擴大者43例， 可見橋小腦角內有圓形或分葉狀占位病變；69例均行頭MRI檢查， 腫瘤多為類圓形或半月形， 呈長或等T1、長或等T2信號55例， 短或等T1、短或等T2信號14例， 注入造影劑增強掃描后均有不同程度的強化；腦干聽覺誘發(fā)電位檢查58例， 其中49例病側有不同程度客觀聽閾增高。

1. 4 手術方法 本組患者均取側臥位， 在顯微鏡下經枕下乙狀竇后入路斜形直切口， 切口上端在橫竇上1 cm， 向下5～6 cm， 銑刀鋸下枕骨瓣直徑約4 cm， 外緣暴露乙狀竇， 上緣顯露橫竇及其交角， 不必暴露枕骨大孔后緣， 硬膜顏色正常張力較高， Y形剪開硬膜至橫竇和乙狀竇邊緣并懸吊， 顯微鏡下， 先釋放小腦延髓池腦脊液， 小腦多數能滿意塌陷， 然后， 用腦壓板將小腦半球的底部向內側牽開暴露橋小腦角區(qū)。本組病例有6例剪開硬膜后小腦向骨窗外膨出， 切除小腦外側皮層約1/3后顯示瘤組織。對于直徑≤2 cm的腫瘤， 先磨出內聽道上壁， 從內聽道內向腦干側分離， 分塊切除腫瘤；對于直徑>2 cm的腫瘤， 先分離腫瘤周圍的蛛網膜間隙， 囊內分塊切除腫瘤大部分后， 再游離囊壁， 妥善處理小腦前下動脈， 小腦后下動脈供瘤血管， 電凝腫瘤組織時， 妥善保護第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經， 分離腫瘤上極時注意保護三叉神經和巖靜脈， 分離腫瘤外側時， 認真尋找、剝離面聽神經， 如果腫瘤深入內聽道較多較深時， 則需要磨出內聽道后壁切除腫瘤， 最大限度保存面、聽神經， 當位于內耳門處腫瘤包膜與硬腦膜及面聽神經等粘連緊密， 分離難度大時， 可以遺留少許包膜。術后分層嚴密縫合枕部肌肉及頭皮， 皮下未留置引流管。

1. 5 評價標準 根據House-Brackmann分級[1]：Ⅰ級：正常， 總體：面部所有區(qū)域功能正常；Ⅱ級：輕度功能異常， 總體：仔細觀察可察覺到輕微的面肌無力， 可有很輕微的聯(lián)帶運動；Ⅲ級：中度功能異常， 總體：兩側差別明顯， 但無損面容， 可察覺到并不嚴重的聯(lián)帶運動攣縮和（或）半面痙攣；Ⅳ級：中重度功能異常， 總體：明顯無力和（或）毀容性不對稱；Ⅴ級：重度功能異常， 總體：剛能察覺到運動；Ⅵ級：無任何運動。

2 結果

2. 1 療效 本組69例均行手術治療， 經病理證實為聽神經鞘瘤并且術后均行影像學檢查， 隨訪6個月～1.5年。平均隨訪0.9年。腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 術后死亡2例（2.9%）。術中面神經解剖保留53例（76.8%）， 13例術前面麻， 術后10例有不同程度的好轉。

2. 2 并發(fā)癥 根據House-Brackmann分級評估標準， 術后面癱40例， 其中輕度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后組顱神經損傷28例， 三叉神經損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內感染3例， 肺部感染3例， 顱內積氣5例。

3 討論

聽神經瘤治療方法多種， 但以手術切除為主， 如果能夠完全切除腫瘤即可達治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的聽神經瘤6年內復發(fā)率可高達44%， 而復發(fā)的聽神經瘤再次手術切除更加困難。本組69例聽神經瘤患者均采用經枕下乙狀竇后入路， 腫瘤大小與腫瘤全切成負相關。小型腫瘤與面神經粘連輕， 易于分離， 容易保留面神經；而大型腫瘤與面神經粘連重， 分離困難， 易損傷面神經， 影響面神經保留[3]。對于≤2 cm聽神經瘤幾乎可完整切除， 但對于>2 cm的腫瘤， 在切除腫瘤前應充分降低顱內壓， 再行囊內切除， 然后再剪開蛛網膜， 電灼腫瘤表面包膜并切開， 當腫瘤囊內大部分切除后腫瘤壁張力降低， 最后分塊切除瘤壁直至全切瘤組織。生長于內聽道內的腫瘤， 則需要磨開內聽道的后壁后暴露并切除， 謹慎分離面神經并加以妥善保護。內聽道后壁的磨除應視情況決定范圍， 但要防止腦脊液漏， 必要時積極行顱底修補， 本組4例術后出現腦脊液漏。術中在分離腦干側的腫瘤壁時， 應盡量減少雙極電凝的使用， 找到腫瘤與腦干之間的蛛網膜界面， 小心將腦干側的腫瘤壁分開。聽神經瘤手術力爭做到面神經解剖保留以及功能保留， 術中應輕柔操作， 避免過度牽拉， 在術中全程使用腦棉和微吸設備。在同一方向應該避免過度牽拉神經， 改變顯微手術操作方向是令人滿意的， 使得不同神經纖維得以暫時緩解緊張[4]。銳性分離面神經與腫瘤組織時， 術中應牽拉腫瘤組織而不是面神經， 更不要用力牽拉小腦以避免間接損傷面神經。使用滴水雙極， 避免電凝的熱損傷， 盡可能保留面神經血供。對于>4 cm腫瘤， 盡管非常小心， 由于已切除腫瘤后被分離出的面神經失去了支撐， 仍會撕斷面神經， 因此， 掌握好腫瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神經的解剖保留， 甚至功能保留率， 術中面神經監(jiān)測儀可以隨時辨認和保護面神經， 從而達到目的。聽力保留甚至較面神經功能保護更為困難。聽力能否保留與術前聽力有無、腫瘤大小、腫瘤生長部位、手術入路、術中電生理監(jiān)測等有關。如果術者操作耐心、輕柔、努力進行聽神經解剖及功能保留， 同時保護好內聽動脈、迷路動脈等結構， 多數患者仍可達到不同程度的聽力保留。

綜上所述， 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路。聽神經瘤患者做到早期診斷， 早期治療， 應用顯微神經外科技術以及術中神經電生理監(jiān)測， 會大大提高腫瘤全切率以及面、聽神經功能保留率。對CPA區(qū)解剖的熟悉和熟練的手術技巧是術中保留面神經的關鍵。

參考文獻

[1] House JW， Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg， 1985， 93（2）：146-152.

[2] EL- Kashlan HK， Zeitoun H， Arts HA， et al. Recurrence ofacoustic neuroma after incomplete resection. Am J Otol， 2000， 21（3）： 389-392.

[3] McEleen JT Jr， Belmonte G， Fukushima T， et al. A review of facial nerve outcome in 100 consecutive cases of acoustic tumor surgery.Laryngoscope， 2000， 110（10）：1667-1672.

[4] Samii M， Matthies C. Management of 1000 vestibularschwannomas （acoustic neuromas）：the facial nervePreservation and restitution of function. Neurosurgery， 1997， 40（4）：684-694.

[收稿日期：2015-10-22]