Satish Timalsena

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

王朋

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

田甜，胡淑瓊

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

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脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的眼部表現(xiàn)

Satish Timalsena

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

王朋

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

田甜，胡淑瓊

(長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院眼科，湖北 荊州 434000)

[摘要]報(bào)道了脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌病例的臨床資料。分析了脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移方式、發(fā)生部位及其治療表現(xiàn)，提出了診斷檢查建議。

[關(guān)鍵詞]脈絡(luò)膜；轉(zhuǎn)移癌；診斷；治療

1病例

患者女，52歲。左眼視力下降2月，于2015年7月7日就診于我院眼科門診，患者一般情況尚可。眼科檢查：右眼：視力 0.8+5.0DC×125°=1.0；眼壓 11mmHg，眼前節(jié)及玻璃體、視網(wǎng)膜檢查均未見異常。左眼：視力 0.25+1.25DS=0.5；眼壓 11mmHg, 眼前節(jié)及玻璃體未見異常，眼底可見視盤界清色紅，黃斑區(qū)近血管弓處可見約2PD大小隆起灶，可疑黃斑水腫，建議住院行進(jìn)一步檢查治療?；颊咭騻€(gè)人原因拒絕住院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以擴(kuò)管等對(duì)癥治療，左眼視力仍進(jìn)行性下降，后要求來我院住院治療?；颊哂?015年8月12日入院，自發(fā)病以來，患者偶有干咳，進(jìn)食或飲水嗆咳，活動(dòng)后氣喘，右上肢無力，伴走路不穩(wěn)，吐字不清，頭昏。眼科檢查情況：右眼：視力 0.8+5.0DC×125°=1.0；眼壓12mmHg，眼前后節(jié)均未見異常。左眼：視力 0.2+1.75DS=0.3；眼壓 12mmHg, 眼前節(jié)及玻璃體未見異常，眼底可見視盤界清色紅，黃斑區(qū)近血管弓處可見約2PD大小扁平狀黃白色實(shí)性隆起灶，隆起處表面光滑(圖1)。眼底熒光素血管造影(Fundus Fluorescence Angiography,FFA)示：右眼FFA未見異常，左眼動(dòng)脈期黃斑顳側(cè)片狀低熒光，靜脈期黃斑顳側(cè)斑駁狀強(qiáng)熒光，晚期擴(kuò)大融合，其下方可見神經(jīng)上皮層下熒光積存(圖2)。后節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)示：右眼未見異常，左眼黃斑區(qū)及其顳側(cè)視網(wǎng)膜隆起，色素上皮層粗糙，神經(jīng)上皮層淺脫離，其下低反射信號(hào)，并可見局部色素上皮層脫離(圖3)。眼部B型超聲檢查：左眼視網(wǎng)膜后方可見一大小約4mm×2mm的等回聲團(tuán)，邊界清晰，未見明顯血流信號(hào)(圖4)。腫瘤標(biāo)記：2015-8-18 免疫檢驗(yàn)報(bào)告：糖類抗原(CA15-3) 42.08U/mL↑，糖類抗原CA19-9(化學(xué)發(fā)光) 107.20U/mL↑，癌胚抗原CEA(化學(xué)發(fā)光) 111.00ng/mL↑，非小細(xì)胞肺癌抗原(Cyfra21-1) 8.24ng/mL↑，鐵蛋白 158.10ng/mL↑，神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE) 22.41ng/mL↑。眼眶CT及腹部B超未見明顯異常。

建議患者到腫瘤科進(jìn)行檢查，患者于2015年9月1日至上級(jí)醫(yī)院華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院行肺部CT示：左肺舌葉近肺門區(qū)結(jié)節(jié)伴左肺舌葉支氣管變窄，左舌葉節(jié)段性不張，多考慮為腫瘤性病變，右肺上葉及左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤，左肺門及縱隔淋巴結(jié)增多腫大，考慮轉(zhuǎn)移，左側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移可能。頭顱MRI增強(qiáng)示：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、腦橋、右側(cè)枕葉及雙側(cè)額葉皮層下多發(fā)異常信號(hào)灶，考慮為腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。9月6日轉(zhuǎn)入我院腫瘤科繼續(xù)治療，當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)咯血，入院診斷為：左肺癌Ⅳ期(肺，腦，骨，左腎上腺，眼)。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT示：左肺門占位伴舌葉阻塞性病變，縱隔淋巴結(jié)腫大，左肺下葉及右肺上葉小結(jié)節(jié)，左腎上腺結(jié)節(jié)(圖5)。9月10日始行全腦放療，PTV 36Gy/12F，患者頭昏逐漸好轉(zhuǎn)，右上肢肌力逐漸恢復(fù)，左眼視力有所恢復(fù)。9月12日始自行口服易瑞沙治療。9月28日患者完成全部放療，復(fù)查頭胸腹部CT示：橋腦區(qū)稍低密度灶，左肺癌伴左肺少許炎性病變及纖維化灶，左肺下葉脊柱旁淡薄結(jié)片狀，縱隔淋巴結(jié)增多，部分胸椎低密度灶，左腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)灶，對(duì)比原片(9月6日)病灶縮小。骨ECT回報(bào)：全身多處骨骼骨質(zhì)代謝異?；钴S(右肩關(guān)節(jié)，第7、8、9、10、12胸椎，第1、3、5腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及左坐骨)。休息2周期繼續(xù)于我院行骨轉(zhuǎn)移瘤放療，隨訪至今本例患者仍生存。

圖1　眼底照相　　　　　　　　　　　　　　　　圖2　熒光素眼底血管造影(FFA)

圖3　左眼黃斑區(qū)后節(jié)光學(xué)相干斷層掃描　　　　　　　　　　　　　　　圖4　左眼部B超

圖5　胸部增強(qiáng)CT

2討論

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌多見于40～70歲患者，其原發(fā)病灶最常見為乳腺癌[1]和肺癌[2,3]轉(zhuǎn)移，支氣管類癌[4]、前列腺癌[5]等所致脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌也有報(bào)道。國內(nèi)原發(fā)腫瘤為肺癌的脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌占第1位，這可能與我國肺癌的發(fā)病率較高有關(guān)[6]。

關(guān)于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生部位，由于睫狀后短動(dòng)脈有20余條之多，其中后極部血管最多，遠(yuǎn)多于睫狀后長動(dòng)脈及睫狀前動(dòng)脈，且血管腔較大，因而癌細(xì)胞栓子更易停留在后部脈絡(luò)膜及顳側(cè)黃斑區(qū)[7]，眼底表現(xiàn)為黃斑區(qū)隆起，早期易誤診為黃斑水腫，腫瘤早期多沿脈絡(luò)膜平面呈浸潤性扁平狀生長，不易穿破玻璃膜及色素上皮，故早期患者多因后極部視網(wǎng)膜扁平隆起而致視力下降、視物變形、視野缺損而來就診。有研究認(rèn)為，左眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率高于右眼，主要是因?yàn)樽箢i總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓分支，而右頸總動(dòng)脈是由無名動(dòng)脈而來，癌細(xì)胞隨血液傳播到達(dá)左眼更為直接[7]。

本例患者首診原因?yàn)橐暳ο陆?，因轉(zhuǎn)移灶已浸潤黃斑中央?yún)^(qū)，而全身的干咳、間斷進(jìn)食或飲水嗆咳癥狀未引起患者重視。視力障礙常常是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者就診于眼科的首要原因，另外還可能因?yàn)槔^發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[8]、壞死的腫瘤組織引起的葡萄膜炎[9]而就診，如不進(jìn)行細(xì)致的檢查則可能誤診。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌為經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至脈胳膜的腫瘤細(xì)胞，生長方式為種植性，癌組織以細(xì)胞結(jié)構(gòu)為主，含少量間質(zhì)和血管[10]，故FFA早期看不到任何血管形態(tài)，瘤體表現(xiàn)為無脈絡(luò)膜背景熒光的暗區(qū)。如合并漿液性視網(wǎng)膜脫離，在FFA動(dòng)靜脈期可見視網(wǎng)膜血管顯影于隆起的視網(wǎng)膜上，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張及中微血管瘤樣改變，并逐漸出現(xiàn)輕度滲漏和熒光融合。本例患者患眼病變區(qū)中部始終可見一較大的低熒光區(qū)，造影晚期無熒光，未見血管滲漏，可能因腫瘤生長迅速，中部營養(yǎng)障礙后組織壞死所致。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較少見，尤其在患者未出現(xiàn)原發(fā)癌的相關(guān)表現(xiàn)之前，很容易被眼科醫(yī)師忽視、誤診，結(jié)合本次經(jīng)驗(yàn)，如果以視力下降就診，眼底檢查發(fā)現(xiàn)后極部黃白色或灰黃色、結(jié)節(jié)狀扁平隆起，尤其伴有滲出性脈絡(luò)膜脫離時(shí)應(yīng)考慮脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可能，應(yīng)及時(shí)行FFA、OCT、B超、CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定等，以免延誤全身治療。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 王熙娟，王艷玲，黃映湘.首診于眼科的雙眼脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌一例誤診分析[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2012,15(20):2360～2361.

[10]張承芬，向里南，鞠寶珍，等.脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的眼底與熒光血管造影[J].眼底病，1987(3)：65～68.

[編輯]一凡

[中圖分類號(hào)]R739.7；R773.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0055-03

[作者簡介]Satish Timalsena(1985-)，男，碩士生，主要從事眼底病學(xué)習(xí)與研究工作；通信作者：胡淑瓊，zLpaaa@163.com。

[收稿日期]2015-12-17

[引著格式]Satish Timalsena，王朋，田甜，等.脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的眼部表現(xiàn)[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：55～57.