程貴寶 郗篤英

【摘要】重性精神病人肇事肇禍已成為突出的公共衛(wèi)生問題，國家對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入不足，使得大量精神病人無法接受到正規(guī)系統(tǒng)的治療，接受正規(guī)治療的病人其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是變得沉重。目前對于重性精神病人的管理已引起足夠的重視，并逐漸走入正規(guī)，但在實際操作過程中還是存在一定的難點(diǎn)。對重性精神病人建立健康檔案，重點(diǎn)病人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，將其納入可控、可管范疇，加強(qiáng)精神干預(yù)，將有效降低重性精神病人肇事肇禍幾率的發(fā)生，促進(jìn)社會穩(wěn)定、和諧發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】肇事肇禍；精神病人；健康檔案

重性精神病在臨床上主要是指精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙以及嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯6類。自2009年，國家已將重性精神病的管理納入公共衛(wèi)生項目，各地市對所轄區(qū)域內(nèi)的重性精神病的管理逐步推開。2010年，“686”項目正式實施，國家對重性精神病的管理走向正規(guī)化。近年來，因重性精神病人肇事肇禍所引發(fā)的社會傷害性事件屢見報端，不但嚴(yán)重威脅人民群眾的生命安全，造成極大的心理恐懼，更影響社會的安定團(tuán)結(jié)，因此加強(qiáng)對重性精神病人的有效管理已迫在眉睫。

一、公共精神衛(wèi)生服務(wù)能力不足

目前我國公共精神衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重短缺，且分布不均，軟硬件建設(shè)薄弱，醫(yī)護(hù)人員極度缺乏，人才梯隊建設(shè)滯后。據(jù)統(tǒng)計，全國現(xiàn)有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，從三甲?？漆t(yī)院到基層衛(wèi)生院，數(shù)量僅是所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量的萬分之十七；精神科床位約22.8萬張，平均每萬人口1.71張，遠(yuǎn)低于全球平均水平的4.36張；精神科專業(yè)人員更為短缺，在冊的精神科醫(yī)生約2萬多名，平均每10萬人口才有1.49名專業(yè)醫(yī)生。這個數(shù)字低于其它?？漆t(yī)生的占有比，更低于全球其它中高收入水平國家2.03名的平均水平。

不難看出，國家對精神衛(wèi)生工作的投入明顯不足，先天的弱勢無法承擔(dān)龐大的精神病人群體治療的需求。再就是受傳統(tǒng)觀念的影響，精神科醫(yī)生不僅面臨高風(fēng)險、高壓力、低收入的現(xiàn)狀，還要承受來自各方的歧視。另一方面，重性精神障礙患者的致殘率高、復(fù)發(fā)率高、社會危害性大，住院治療率不高。社會對此類病人的重視程度不夠，特別是此類疾病往往治療費(fèi)用高、周期長，不少家庭難以承擔(dān)，導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。一些精神病人要么被放任自流，流落社會，要么被封閉鎖在家里。更有甚者，因為病恥感等，監(jiān)護(hù)人長期隱瞞患者病情。

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國嚴(yán)重精神障礙患者已超過1600萬，而住院接受正規(guī)治療的不超過12萬，且新病人以每年至少10萬人的速度增加。截止2015年底，全國建立健康檔案的重性精神病人約500萬人，比起1600萬的重性病人來說，也只有30%的建檔率。有一項2013年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，因精神病人而引起的肇事肇禍數(shù)量約有1萬起，而它所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失居然僅次于第一的刑事犯罪。據(jù)《中國殘疾人事業(yè)年鑒》稱：“嚴(yán)重肇事肇禍、危害社會治安的約占精神病患者的10%左右” ，按此比例計算，我國大約有160萬肇事肇禍傾向精神病人。精神病人肇事肇禍不但是一個突出的社會問題，更直接威脅著人民群眾的生命和財產(chǎn)安全，成為日漸突出的公共安全問題。

數(shù)據(jù)顯示，精神類疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的快速發(fā)展，人們生存、生活的壓力不斷加大，精神病患病率大幅度增長，已從上世紀(jì)50年代的占總?cè)丝?.7‰上升到90年代的13.47‰，40年間增長了5倍。

二、對嚴(yán)重精神障礙患者的管控水平有待提高

嚴(yán)重精神疾病患者頻繁發(fā)生肇事肇禍的現(xiàn)象，已經(jīng)引起社會各界的廣泛關(guān)注。自2010年以來，全國已經(jīng)建立了對有肇事肇禍傾向精神病人進(jìn)行排查、信息登記的相關(guān)制度，使全國因精神病人導(dǎo)致的命案發(fā)生率明顯下降。但是，近年來仍然有慘烈事件發(fā)生。

顯然，嚴(yán)重精神障礙患者的肇事肇禍已成為社會不穩(wěn)定因素之一，影響著社會的穩(wěn)定、和諧發(fā)展，成為突出的公共衛(wèi)生問題。實際上，在《精神衛(wèi)生法》頒布之前，各地已經(jīng)就重性精神病人的管理做了一些有針對性的嘗試，但因缺乏法律的支持而缺乏可執(zhí)行性。即使是2013年《中國人民共和國精神衛(wèi)生法》頒布之后，精神病人的肇事肇禍問題已然引起高度的重視，政府加大了對重性精神病人的管理力度，起到了一定的效果。但從總體來看，政府的投入和實際精神病人的需求之間的差距還是很大，一些新出現(xiàn)的問題又繼續(xù)挑戰(zhàn)相對滯后的制度建設(shè)，這也使得重性精神病人肇事肇禍問題并沒有從根源上得到有力的改善。

2015年，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》發(fā)布。這一五年規(guī)劃中明確提出要求顯著減少精神病人重大肇事肇禍案事件發(fā)生。而促成這一規(guī)劃出臺的公安部、衛(wèi)生部、綜治委、發(fā)改委等十部委都明確了各自的職責(zé)分工，無論在制度建設(shè)、資金保障、法律支持、專業(yè)救治、健康教育等方面都有了相對具體的工作安排。但在實際的工作過程中，由于缺乏有權(quán)威性的牽頭單位而疏于溝通協(xié)調(diào)。

另外，據(jù)國家嚴(yán)重精神障礙管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計，截至2014年底，全國登記在冊患者429.7萬例，患者管理率達(dá)到73.2%，其中96.9%患者病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定。截止2015年底，登記在冊患者492.1萬，管理率達(dá)到了86.5%，但治療率不高，仍然低于15%。

三、實現(xiàn)重性精神病人可控、可管

受先天條件的制約，在眾多的精神病人中，能接受正規(guī)治療的畢竟是少數(shù)。更多的精神病人，特別是重性精神病人更多的是流落在社會。因此，加強(qiáng)精神病人的社區(qū)管理，為其建立健康檔案，利用監(jiān)護(hù)人、家庭、社區(qū)等管理方式，將重性精神病人納入可控管理范疇意義重大。

通過研究發(fā)現(xiàn)，對社區(qū)精神病人的家庭干預(yù)可以有效降低患者肇事肇禍危險性級別和肇事肇禍率。監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人生活在一起，監(jiān)護(hù)人有一定的精神衛(wèi)生知識及處置經(jīng)驗，監(jiān)護(hù)人才能更有效地履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，從而減少病人病情波動，有利于病人病情穩(wěn)定。但在實際的執(zhí)行過程中，還是存在著一些難點(diǎn)。如有的監(jiān)護(hù)人年老體弱而無力擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)責(zé)任，有的低收入家庭因經(jīng)濟(jì)來源少、生活困難而無力監(jiān)護(hù)。精神病人沒錢接受正規(guī)治療，以致病情加重，即使是住院治療，也因住院周期長、短期效果不明顯而半途而廢。出院病人需要長時間的服藥治療，一旦停藥就會發(fā)病，影響療效。長此以往，形成惡性循環(huán)，客觀上成為肇事肇禍的推進(jìn)器。多數(shù)精神病人的監(jiān)護(hù)人是他們的直系親屬，在長時間的生活期間，或多或少經(jīng)歷過暴力的傷害，不愿也不敢去承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任；有的雖有監(jiān)護(hù)能力，但因?qū)窦膊∪狈ο嚓P(guān)的專業(yè)知識，對精神病人的治療、康復(fù)缺乏信心。長期的反復(fù)，容易對精神病人失去治療的耐心，而最終選擇不管不問，放棄監(jiān)護(hù)；而對于那些無監(jiān)護(hù)人的病人，所在地的居委會、村委會既無專項經(jīng)費(fèi)又無專人負(fù)責(zé)履行政府監(jiān)護(hù)職責(zé)，導(dǎo)致對精神病人的監(jiān)護(hù)失控。由于監(jiān)護(hù)責(zé)任的缺失，導(dǎo)致精神病人放任自流，流落到社會，繼而發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?/p>

精神病人肇事肇禍之前并不是毫無預(yù)兆，往往都是因為一些誘發(fā)因素的刺激而逐漸升級。有監(jiān)護(hù)人的精神病人會通過病人病情的變化采取有針對性的措施，而沒有監(jiān)護(hù)人的情況下，精神病人所表現(xiàn)出來的肇事肇禍往往就是突發(fā)性的，讓人覺得無法預(yù)測，沒有任何的心理準(zhǔn)備。首先遭受攻擊的多數(shù)是精神病人的監(jiān)護(hù)人或者家庭成員，其次是朋友、同事，也有很大一部分精神病人的暴力犯罪是隨機(jī)的，沒有固定作案目標(biāo)，更談不上作案動機(jī)，社會危害更大。對重點(diǎn)病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，對重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)治療，培訓(xùn)綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師的培養(yǎng)，普及精神衛(wèi)生知識，進(jìn)行相關(guān)精神病人的治療培訓(xùn)。所在轄區(qū)的精神病人實時監(jiān)控，由經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生或精神科專業(yè)人員定期對其進(jìn)行上門問診，記錄病情變化，及時調(diào)整治療方案。同時，通過對監(jiān)護(hù)人及其親屬的知識培訓(xùn)，讓其學(xué)會識別患者情緒升級變化，一旦發(fā)現(xiàn)病人病情變化，或有肇事肇禍的先兆，就按制定的應(yīng)急預(yù)案處理?？梢噪娫捵稍冡t(yī)生，及時服藥治療，或者請求醫(yī)院、公安部門協(xié)助進(jìn)行住院治療。把精神病人的肇事肇禍扼殺在萌芽狀態(tài)，防止出現(xiàn)精神病人病情惡化，進(jìn)而發(fā)展到不可控制的局面。

四、結(jié)語

通過對重性精神病人的排查、建立健康檔案，擴(kuò)大精神病人的監(jiān)護(hù)人群，將更多有肇事肇禍傾向的精神病人納入政府可控范圍之內(nèi)。對重性精神病人建立個人健康檔案，能夠?qū)爡^(qū)內(nèi)病人的病情有著全面的了解，通過加強(qiáng)與社區(qū)、單位、家庭監(jiān)護(hù)人的合作，更有利于對重點(diǎn)病人的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，有效地降低了易肇事肇禍傾向精神病人的暴力犯罪，促進(jìn)了社會的穩(wěn)定、和諧。