夏曉麗　梁芳　逄麗偉

【摘要】目的 正確預(yù)防和處理肩難產(chǎn)，減少母兒損傷，尤其是臂叢神經(jīng)損傷、重度窒息的發(fā)生，保障母嬰安全，減少新生兒致殘率。

【關(guān)鍵詞】肩難產(chǎn)；下壓抬頭法

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)，若處理不當(dāng)可能發(fā)生嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥，如重度會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、子宮破裂、新生兒鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷、重度窒息、死亡等，然而50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重（3750g左右居多）的新生兒1，且事先無(wú)法預(yù)料。

1臨床資料

1.1 一般資料 我院自2012年3與至2015年3月共經(jīng)陰分娩6000余例新生兒，發(fā)生肩難產(chǎn)30例，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，巨大兒20例，合并糖尿病3例，產(chǎn)前助娩1例，1例發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。

1.2 方法 發(fā)生肩難產(chǎn)后，一定沉著冷靜，切忌驚慌失措，首先清除胎兒口鼻中的粘液，助手或護(hù)士呼叫其他高年產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師入產(chǎn)房協(xié)助，行會(huì)陰大側(cè)切或雙側(cè)會(huì)陰側(cè)切，以增加操作空間，胎頭娩出后胎兒頸部未娩出陰道，且有回縮現(xiàn)象，胎頭在復(fù)位狀，囑產(chǎn)婦盡力曲大腿并盡量貼近腹壁，雙手抱膝向斜上方用力，助產(chǎn)者則雙手放在胎兒枕骨上向斜下方用力按壓并持續(xù)牽拉（按壓方向與骨盆斜徑垂直），同時(shí)助手在恥骨聯(lián)合上方適當(dāng)加壓，另一助手保護(hù)會(huì)陰，三人持續(xù)配合，忌暴力牽拉和恥骨聯(lián)合上加壓，胎兒雙肩會(huì)沿骨盆斜徑而非前后徑下降，前肩先出現(xiàn)時(shí)先娩前肩，后肩先出現(xiàn)時(shí)上抬胎頭、胎頸先娩出后肩，再娩出胎兒其余部分，產(chǎn)前估計(jì)巨大兒或估計(jì)可能發(fā)生肩難產(chǎn)者，在胎頭娩出清理口鼻復(fù)位后可直接按上述方法助產(chǎn)而不必進(jìn)行外旋轉(zhuǎn)；如胎頭娩出復(fù)位外旋轉(zhuǎn)后（尤其是助產(chǎn)者幫其外旋轉(zhuǎn)者）出肩困難，其雙肩徑仍可能在骨盆斜徑上，仍可以再使胎頭回復(fù)復(fù)位狀態(tài)，屈大腿、下壓胎頭配合恥骨上適度加壓娩出胎兒。

2結(jié)果

30例肩難產(chǎn)中，輕度窒息10例，重度窒息2例，鎖骨骨折1例，臂叢神經(jīng)損傷1例，經(jīng)綜合治療后均痊愈，無(wú)后遺癥發(fā)生，無(wú)嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血發(fā)生。

3討論

1.3 發(fā)生肩難產(chǎn)的原因

1.3.1 巨大兒 尤其是體重大于等于4500g，糖尿病母親兒體重大于等于4000g者，發(fā)生于更高，應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩；產(chǎn)前B超檢查胎兒胸徑大于雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm，肩圍大于頭圍4.8cm，特別是雙肩徑大于等于11cm，作為肩難產(chǎn)的篩選參數(shù)，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指證。

1.3.2 骨盆因素 尤其是扁平骨盆，易發(fā)生肩難產(chǎn)；女性在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中過(guò)早及長(zhǎng)期穿著高跟鞋，可導(dǎo)致骨盆傾斜度過(guò)大，恥骨聯(lián)合過(guò)低，而導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生。

1.3.3 會(huì)陰側(cè)切技術(shù)使用過(guò)度，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道松弛； 初產(chǎn)婦產(chǎn)道為橢圓形，阻力較大，利于胎頭俯屈，而胎頭在俯屈時(shí)雙肩是內(nèi)收的，尤其是極度俯屈時(shí)雙肩徑線是最小的，最易通過(guò)產(chǎn)道，而過(guò)早、過(guò)大的會(huì)陰側(cè)切因阻力減少至胎頭俯屈不良甚至不俯屈以仰伸狀態(tài)娩出，這時(shí)雙肩是打開(kāi)的，徑線明顯增大致出肩困難；而經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)道是松弛的，阻力減少，胎頭可能俯屈不良，且經(jīng)產(chǎn)婦往往產(chǎn)程過(guò)快，可在數(shù)分鐘由宮口開(kāi)大3-4cm至開(kāi)全，胎頭由棘上2cm至娩出，這時(shí)胎頭娩出時(shí)可能就是仰伸的，雙肩是打開(kāi)的，雙肩可能并沒(méi)有隨胎頭的快速下降而相應(yīng)下降，從而發(fā)生肩難產(chǎn)。

1.3.4 加腹壓 外力暴力作用使胎頭下降過(guò)快，影響胎頭俯屈，胎頭仰伸娩出，頸部伸展，雙肩打開(kāi)，徑線增大，且未下降至骨盆底，而出現(xiàn)出肩困難。

1.3.5 縮宮素的過(guò)度使用 縮宮素的過(guò)度使用認(rèn)為使宮縮過(guò)強(qiáng)，胎頭下降過(guò)快，俯屈不良，雙肩內(nèi)收不良，徑線增大，也是出肩困難的一個(gè)因素。

1.4 屈大腿、恥骨上加壓配合下壓胎頭法處理肩難產(chǎn)的理論依據(jù)

屈大腿法可使產(chǎn)婦骨盆傾斜度減少，從而使嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的前肩松解，有利于胎肩娩出。

恥骨上加壓法用外力使胎兒雙肩內(nèi)收，徑線變小，有利于胎肩娩出。

下壓胎頭法是指胎頭在復(fù)位時(shí)，雙肩徑在骨盆斜徑上，骨盆斜徑徑線明顯大于骨盆前后徑，并且下壓胎頭使之再次俯屈，雙肩內(nèi)收，徑線變小，配合屈大腿、恥骨上加壓，助產(chǎn)者適度下壓并牽拉胎頭，使雙肩沿骨盆斜徑而非前后徑下降，摒棄外旋轉(zhuǎn)（因外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出時(shí)雙肩徑在骨盆前后徑上），直至胎兒肩部露出陰道口。

1.5 肩難產(chǎn)的預(yù)防

1.5.1 正確評(píng)估

孕前因素：孕婦自身體重過(guò)重、身材矮小、既往有肩難產(chǎn)分娩史、糖尿病、高齡孕婦。

分娩前風(fēng)險(xiǎn)因素：妊娠期糖尿病、肥胖、扁平骨盆、過(guò)期妊娠、巨大兒。

產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素：第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道手術(shù)分娩。

上述發(fā)生肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)正確評(píng)估分娩方式，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指證。

1.5.2 正確助產(chǎn)

合理應(yīng)用縮宮素，適時(shí)會(huì)陰側(cè)切，避免腹壓，胎頭娩出后不急于復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，發(fā)生肩難產(chǎn)后按下壓胎頭法配合屈大腿及恥骨聯(lián)合上適當(dāng)加壓處理，可最大程度減少母兒并發(fā)癥發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1]謝幸 茍文麗 第8版婦產(chǎn)科學(xué)