王春燕　張志惠

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量>500ml，為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)婦重要的死亡原因之一，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%一3%.產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，預(yù)后嚴(yán)重，如搶救不及時(shí)可嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。預(yù)防和控制產(chǎn)后出血是基層醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士的一項(xiàng)重要工作。

1.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過(guò)多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別，評(píng)估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時(shí)機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀(guān)察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

2.護(hù)理

2.1產(chǎn)前干預(yù)重視產(chǎn)前檢查，對(duì)有難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、雙胎、巨大胎兒、產(chǎn)次過(guò)多、妊娠高血壓疾病、合并貧血、前置胎盤(pán)等潛在危險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行專(zhuān)案管理。加強(qiáng)孕期保健，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護(hù)，督促其定期到醫(yī)院檢查及提前入院分娩。

2.2產(chǎn)時(shí)干預(yù)第一產(chǎn)程密切觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展，適時(shí)在宮縮時(shí)進(jìn)行肛查，了解宮頸軟硬度、厚薄、宮頸擴(kuò)張程度、是否破膜、盆腔大小和胎頭下降情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)和停滯。根據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇合適的分娩方式，如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，做好術(shù)前一切準(zhǔn)備工作和產(chǎn)后出血的防范措施，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)高熱量、易消化、清淡食物，并特別注意水分的補(bǔ)充，以保證充沛的精力和體力。督促或協(xié)助產(chǎn)婦及時(shí)排便或排尿，以免影響宮縮。采用深呼吸、心理安慰、情感支持等措施緩解產(chǎn)婦的疼痛不適、緊張、恐懼心理，增強(qiáng)其分娩的信心。第二產(chǎn)程探索廣泛皮膚剝脫傷患者負(fù)壓封閉引流的護(hù)理改進(jìn)重點(diǎn)觀(guān)察胎心變化，科學(xué)接生。做好會(huì)陰保護(hù)，防止軟產(chǎn)道損傷，避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。如遇急產(chǎn)、巨大產(chǎn)兒、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹，以避免胎頭娩出過(guò)速。胎盤(pán)因素是產(chǎn)后出血的一個(gè)高危因素j，第三產(chǎn)程應(yīng)識(shí)別清楚胎盤(pán)剝離征象，不可過(guò)早牽拉臍帶或粗暴按壓子宮。若胎兒娩出30min后，胎盤(pán)尚未娩出，分析滯留原因，盡早采取使胎盤(pán)娩出的措施。如胎盤(pán)已剝離而未娩出時(shí)，在排空膀胱的基礎(chǔ)上，牽拉臍帶并按壓宮底；胎盤(pán)剝離不全可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下徒手取出胎盤(pán)，效果不佳進(jìn)行清宮術(shù)，以免剝離血竇開(kāi)放發(fā)生致命性大出血。產(chǎn)程中合理使用縮宮素，并有專(zhuān)人守護(hù)觀(guān)察用藥情況醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。產(chǎn)程過(guò)程中可適當(dāng)使用催產(chǎn)素，縮短產(chǎn)程可使產(chǎn)后出血的發(fā)生率由10%下降至6%.2.3產(chǎn)后干預(yù)了解產(chǎn)婦子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況的同時(shí)督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，盡早哺乳，對(duì)可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦應(yīng)十分警惕。做好輸血、保暖等護(hù)理工作，保證靜脈滴入通暢。用容積法或稱(chēng)重法收集出血，若出血量超過(guò)200ml，應(yīng)盡快查找出血原因，對(duì)癥處理。宮縮乏力性產(chǎn)后出血為陣發(fā)性，色澤暗紅，子宮大而軟，輪廓不清，子宮按摩后收縮變硬，伴大量血塊排出，停止按摩又變軟。軟產(chǎn)道損傷出血宮縮良好，陰道流血色澤鮮紅。

2.4急救干預(yù)產(chǎn)后出血引起血容量迅速減少，產(chǎn)婦主訴口渴、心慌、頭暈和（或）伴面色蒼白、出冷汗、打哈欠、呼吸急促甚至煩躁不安為休克征象。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查找出血原因，迅速止血，糾正休克，積極預(yù)防感染，分秒必爭(zhēng)地配合急救，對(duì)產(chǎn)婦的預(yù)后十分重要。

2.4.1保證有效血循環(huán)選擇粗而直的血管，迅速建立2條以上的靜脈留置針（16一l8號(hào)為宜）通路，若穿刺困難時(shí)考慮靜脈切開(kāi)，以保證快速輸液、輸血。宮縮乏力性出血在按摩子宮將宮腔內(nèi)積血排出同時(shí)，直接在子宮肌層注射宮縮劑加強(qiáng)宮縮，必要時(shí)做好實(shí)施宮腔填塞或盆腔血管結(jié)扎術(shù)的準(zhǔn)備；軟產(chǎn)道損傷性出血應(yīng)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合；胎盤(pán)因素導(dǎo)致的大出血，設(shè)法取出胎盤(pán)，并注意胎盤(pán)、胎膜的完整性及有無(wú)副胎盤(pán)的存在；凝血功能障礙性出血應(yīng)根據(jù)病種類(lèi)型選擇合適血制品與抗凝藥物。

2.4.2保證呼吸道通暢吸氧可升高肺泡及血流的氧含量，改善機(jī)體缺氧狀況。因此及時(shí)、有效、持續(xù)地吸氧（氧流量46L/min），密切觀(guān)察吸氧效果，是搶救產(chǎn)后出血措施的關(guān)鍵之一。

2.4.3觀(guān)察生命體征密切注意產(chǎn)婦的神志、表情、體溫、呼吸、尿量、皮膚顏色、四肢末梢微循環(huán)、血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在90%以上，且要詳盡記錄。保持鼻導(dǎo)管的通暢，固定牢固，準(zhǔn)確記錄液體出入量，及時(shí)了解血容量及組織灌注量及腎功能情況，每小時(shí)尿量應(yīng)不低于30ml為宜。

2.4.4體位護(hù)理保持平臥，必要時(shí)頭低足高位，以利于下肢靜脈回流。

2.4.5低體溫防護(hù)失血性休克復(fù)蘇的同時(shí)切不可忽視低體溫的防護(hù)。因?yàn)榈腕w溫影響血小板功能，降低凝血因子的活性，影響纖維蛋白的形成，從而誘發(fā)或加重出血和凝血障礙。調(diào)節(jié)室溫至27～C～32℃，進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，應(yīng)盡量減少對(duì)產(chǎn)婦的暴露。給予加溫后的液體、血制品。

2.4.6心理護(hù)理突如其來(lái)的陰道流血，產(chǎn)婦往往會(huì)表現(xiàn)出異常驚恐、恐懼、手足無(wú)措，因此護(hù)理人員應(yīng)重視心理護(hù)理，緩解產(chǎn)婦精神緊張程度。提供重型顱腦損傷的護(hù)理探討舒適、安靜環(huán)境；耐心地給產(chǎn)婦及家屬講解出血原因；熱情、細(xì)心地給予生活關(guān)照；鼓勵(lì)產(chǎn)婦說(shuō)出心理感受，進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)。整個(gè)搶救中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，謹(jǐn)言慎行，避免或減少導(dǎo)致產(chǎn)婦精神緊張的不良刺激，使產(chǎn)婦有一個(gè)穩(wěn)定的心態(tài)，積極配合救治。

3.小結(jié)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)病也是嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生殖健康甚至危及生命的并發(fā)癥，因此預(yù)防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員工作的重中之重。重視產(chǎn)前檢查與健康宣教，對(duì)高危妊娠者積極治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)管，必要時(shí)果斷采取干預(yù)措施。盡力減少產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，選擇合適的分娩方式，科學(xué)接生。80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，細(xì)心觀(guān)察產(chǎn)婦生命體征，準(zhǔn)確收集產(chǎn)婦陰道出血量，出現(xiàn)異常恰當(dāng)處理。另外，加強(qiáng)產(chǎn)婦的生活護(hù)理、心理護(hù)理，也有助于產(chǎn)后出血發(fā)生率的降低。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血后要全力以赴地?fù)尵?。護(hù)理人員要熟知產(chǎn)后出血的救護(hù)措施，熟練各種急救技術(shù)和儀器、設(shè)備的使用，積極主動(dòng)配合，為搶救成功贏得機(jī)會(huì)，從而減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。