劉寧　王軍文　王維平

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負(fù)壓創(chuàng)面療法（ negative pressure wound therapy，NPWT） 自2000年由裘華德教授引進(jìn)中國(guó)后在臨床上得到廣泛的運(yùn)用，其療效確切，尤其是在機(jī)體創(chuàng)傷及慢性潰瘍等瘡瘍性疾病治療中有著良好的治療效果。中醫(yī)藥治療瘡瘍疾病歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，療效確切，至今，消、托、補(bǔ)的治療原則在臨床治療瘡瘍性疾病中仍具有積極地指導(dǎo)作用。筆者發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流技術(shù)的作用原理與中醫(yī)瘡瘍“消、托、補(bǔ)”治療三原則有著類通之處，特執(zhí)筆此文，淺談異同與體會(huì)。

一、現(xiàn)代負(fù)壓引流技術(shù)的原理及作用

負(fù)壓引流是將帶有多側(cè)孔引流管的特殊敷料填充于引流部位，通過(guò)負(fù)壓吸引裝置持續(xù)或間斷地引流創(chuàng)面壞死組織或滲液。

現(xiàn)代負(fù)壓技術(shù)主要通過(guò)以下五個(gè)作用[1]促進(jìn)潰瘍愈合：

1.改善血液循環(huán)及血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。負(fù)壓下創(chuàng)面血流量很快增加，其峰值可達(dá)基線血流量的4倍，，血流量增加可使氧分壓和乳酸水平增加，從而加快了傷口愈合。

2.有效抑制傷口細(xì)菌生長(zhǎng)，防止傷口交叉感染： NPWT封閉的貼膜使引流區(qū)域與外界隔絕，其一有效阻止了外來(lái)細(xì)菌的入侵，降低或防止交叉感染概率。其二創(chuàng)面的封閉缺氧或低氧環(huán)境抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。

3.促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖和抑制調(diào)亡： 創(chuàng)面愈合過(guò)程中，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，創(chuàng)緣的角質(zhì)細(xì)胞，以及成纖維細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子可加速修復(fù)細(xì)胞的生成，促進(jìn)愈合。

4.減輕組織水腫： 由于負(fù)壓的集中吸引，大量的傷口滲出液和壞死組織可以得到清除，尤其是對(duì)于滲液的清除，減輕了細(xì)胞水腫組織間壓力，增加局部血流量，從而減輕組織水腫。

5.產(chǎn)生向心性牽拉力促進(jìn)傷口愈合。NPWT在引流區(qū)域會(huì)形成一種以壓力源點(diǎn)為中心的向心性機(jī)械牽拉作用力，在潰瘍前期機(jī)械牽拉力可降低創(chuàng)面皮張力，可以使小動(dòng)脈擴(kuò)張，有絲分裂增加形成新的血管床，在潰瘍收口期，向心性的機(jī)械牽拉作用有利于促進(jìn)上皮的向心性爬行。

6、濕性的環(huán)境有利于肉芽及上皮的生長(zhǎng)：封閉式負(fù)壓引流在傷口愈合的中后期能為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)濕潤(rùn)的生長(zhǎng)環(huán)境，有利于肉芽及上皮的爬行。

二、中醫(yī)瘡瘍常見(jiàn)治療原則及名家經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)瘡瘍瘡瘍的治療方法大體分為內(nèi)治和外治。內(nèi)治是指全身治療，外治是局部創(chuàng)面治療，無(wú)論是內(nèi)治還是外治都應(yīng)該辨證施治。

內(nèi)科治療主要是針對(duì)瘡瘍初中后三個(gè)階段不同的病機(jī)變化而分別確立的消托補(bǔ)三個(gè)總則。腫瘍初期以消法包括汗、下、溫、清、行氣、和營(yíng)為主，腫瘍中期及潰瘍?cè)缙谝酝蟹òǚ稣卸?、透膿托毒、排膿托毒為主，潰瘍后期以補(bǔ)法包括補(bǔ)氣血、調(diào)脾胃、益肝腎等為主。外科治療則應(yīng)用藥物及手術(shù)并配合一定的器械直接作用于病人的體表感染部位以達(dá)到治療目的的一種方法 仍然是要依據(jù)瘡瘍的不同時(shí)期選擇不同的方法 主要治法包括箍圍消腫法（消），透膿祛腐法（托），生肌收口法（補(bǔ)）三大法則。

顧筱巖、顧伯華[2]先生認(rèn)為瘡瘍系火毒為患，治療宜涼血清熱解毒，顧氏認(rèn)為瘡 瘍 致 病因素中，以“火毒”“熱毒”多見(jiàn) ， 清熱解毒法為大法，清熱活血扶正托毒通里攻下法治療瘡瘍。

奚九一[3]認(rèn)為潰瘍，尤其是血管性的下肢潰瘍多“因邪致病”，故當(dāng)“祛邪為先”為首治，結(jié)合辨證分型分期，分別進(jìn)行合適的托、補(bǔ)治療。

李競(jìng)[4]認(rèn)為必須重視對(duì)瘡瘍中“邪”的處理，強(qiáng)調(diào)對(duì)于無(wú)論何種傷口，“給邪出路 ”原則必須要貫穿其治療的始終，其創(chuàng)造性地提出了“給邪出路， 去腐生肌， 肌平皮長(zhǎng)” 的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將中醫(yī)辨證有效應(yīng)用于瘡瘍的治療中，取得了卓越的成效。

“煨膿長(zhǎng)肉” 首見(jiàn)于《外科啟玄》 ，“在凡瘡毒已平，膿水來(lái)少……肌肉未生……故 將太乙等貼之則偎膿長(zhǎng)肉……？盧旭亞，張朝暉[5]等認(rèn)為古人通過(guò)采用溫?zé)崴幾饔糜趧?chuàng)面局部， 使局部氣血通暢，進(jìn)而使創(chuàng)口分泌物增多，達(dá)到創(chuàng)面濕潤(rùn)的目的，與創(chuàng)面“濕性理論”不謀而合。

三、討論

1.現(xiàn)代負(fù)壓引流技術(shù)與中醫(yī)瘡瘍消托補(bǔ)在臨床應(yīng)用中的類通之處

類通處一：“因邪致病，祛邪為先”的理念負(fù)壓技術(shù)及時(shí)引流出壞死物質(zhì)是相類通的。負(fù)壓引流技術(shù)的特點(diǎn)之一就是較傳統(tǒng)的外科換藥而言，其能在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)迅速的將創(chuàng)面的滲出物、壞死物等“邪”“毒”物質(zhì)排出體外，一定程度上阻止了其向全身擴(kuò)散。

類通處二：“給邪以出路”的理念與負(fù)壓引流技術(shù)引流出壞死物與滲出液，減輕組織間壓力，有效抑制傷口細(xì)菌生長(zhǎng)，防止傷口交叉感染是類通的。細(xì)菌或其他病原體感染以及其對(duì)機(jī)體傷害產(chǎn)生的毒素，造成局部組織的血腫、膿腐、壞死組織相對(duì)于機(jī)體而言都是一種外來(lái)的“邪毒”，血腫、膿腐、壞死組織、異物等有形之邪必須給予出路，就是讓其脫離正常組織后，正常的肉芽組織才能有較好的生長(zhǎng)環(huán)境。

類通處三：“活血扶正”“托里透膿”“生肌長(zhǎng)肉”的理念與負(fù)壓引流技術(shù)能較好的改善血液循環(huán)及血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)是類通的。負(fù)壓引流技術(shù)的特點(diǎn)之一是引流區(qū)域及附近幾厘米血管的血供得到改善，較多氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到創(chuàng)面有利于創(chuàng)面愈合，與中醫(yī)益氣補(bǔ)正活血有類通之處。

類通處四：“煨膿長(zhǎng)肉”與負(fù)壓提供的濕性環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面愈合的理念是類通的。某種程度上煨膿長(zhǎng)肉與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上“濕性”環(huán)境潰瘍愈合較干性環(huán)境要好有類似之處。膿液在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析下主要為巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌及其他致病菌后自身凋亡的產(chǎn)物，臨床研究已表明膿液中巨噬細(xì)胞的聚集活性增加。以果推因，有適量膿性分泌物的創(chuàng)面具有一定的免疫功能，相對(duì)而言，無(wú)人為干預(yù)的無(wú)膿性干燥性的創(chuàng)面，它的肉芽組織可能喪失機(jī)體自身免疫功能的保護(hù)，生長(zhǎng)緩慢或易遭破壞。此外，膿性分泌物在創(chuàng)面的存在在一定程度上為創(chuàng)面提供了一個(gè)相對(duì)濕潤(rùn)的環(huán)境，有利于肉芽及上皮生長(zhǎng)。過(guò)度的濕性環(huán)境，比如大量膿腐或干燥環(huán)境都是不利于創(chuàng)面恢復(fù)。

2.現(xiàn)代負(fù)壓引流技術(shù)及傳統(tǒng)中醫(yī)治法的不足

負(fù)壓技術(shù)的不足：1、缺血性潰瘍的不適應(yīng)性。嚴(yán)重的缺血性的潰瘍使用負(fù)壓技術(shù)后可能造成缺血更嚴(yán)重的后果，或?qū)?dǎo)致壞死加重，建議缺血性潰瘍一定做好血管功能及供血評(píng)估，慎重使用負(fù)壓引流技術(shù)。2、費(fèi)用昂貴。3、負(fù)壓技術(shù)掌握要點(diǎn)需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)治法的不足：傳統(tǒng)中醫(yī)主要靠藥物液化壞死組織及機(jī)械清創(chuàng)，療效慢，痛楚大，效果欠佳。單純的中醫(yī)治法對(duì)于合并全身的重癥、難愈性、大面積性潰瘍無(wú)治愈能力有限。

3.對(duì)于治療難愈性慢性瘡瘍的展望

負(fù)壓引流技術(shù)是一項(xiàng)有著明確臨床療效的治療難愈性潰瘍的技術(shù)，中醫(yī)藥具有價(jià)錢物美，耐藥性少，抗炎、改善血循等療效明確的特點(diǎn)，尤其是血管炎性潰瘍方面有著西醫(yī)藥不可替代的作用。中醫(yī)治療瘡瘍的治療方法和原則在糖尿病足及脫疽等難愈性潰瘍中至今仍發(fā)揮著巨大的臨床效應(yīng)。難愈性潰瘍患者大多伴有復(fù)雜的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，在治療過(guò)程中中西醫(yī)專家都一致認(rèn)同必須結(jié)合全身整體病情進(jìn)行評(píng)估治療，在重視全身基本疾病的基礎(chǔ)上，負(fù)壓引流技術(shù)與中醫(yī)藥治療技術(shù)結(jié)合必然能進(jìn)一步提高難愈性潰瘍的臨床治療效果。

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