張思哲

1 概念

骨筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿，如不及時(shí)處理，輕者導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡。

2 解剖基礎(chǔ)

肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅(jiān)韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過(guò)，前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成。

3 發(fā)生原因

骨筋膜室是一個(gè)封閉的腔室，不能擴(kuò)張，外傷后由于骨折出血、血腫形成及肌肉腫脹，腔室內(nèi)壓力急驟增高。壓迫肌肉、神經(jīng)、組織的毛細(xì)血管，造成組織缺血、壞死。此外，肢體的主要?jiǎng)用}、靜脈損傷將導(dǎo)致遠(yuǎn)端肌肉、神經(jīng)缺血，組織滲出增多，也會(huì)造成骨筋膜室內(nèi)壓力增高，肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓也會(huì)使肌肉缺血、肌肉腫脹，成為發(fā)生的又一原因。

4 臨床表現(xiàn)

骨筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)有：（1）疼痛。（2）活動(dòng)障礙。（3）感覺(jué)障礙。（4）被動(dòng)牽拉痛。（5）肢體腫脹。（6）血管搏動(dòng)減弱或消失。

5 術(shù)前護(hù)理

患者因突然受傷、疼痛，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，有恐懼感，不愿意接受切開(kāi)減壓的再創(chuàng)傷，因此要安慰患者，耐心解釋切開(kāi)減壓是最有效的治療措施，以及延誤治療的嚴(yán)重后果，使其消除顧慮，樹(shù)立信心，密切配合治療護(hù)理，常規(guī)準(zhǔn)備皮膚，抽血做血型交叉配對(duì)試驗(yàn)及麻醉藥、抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。

6 術(shù)后觀察及護(hù)理

6.1疼痛的觀察 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加重，即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號(hào)。肌肉缺血性疼痛，程度較重難以忍受，此外，肌肉、神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位，常出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端，而且定位較彌散。一般外傷特別是骨折，只要不造成骨折斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動(dòng)屈伸腳趾不會(huì)引起疼痛；而肌肉缺血后，肌肉內(nèi)痛覺(jué)感受器更為敏感，觸壓患室肌肉及被動(dòng)屈伸腳趾時(shí)，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇，但是，當(dāng)本征晚期缺血嚴(yán)重，間隔內(nèi)神經(jīng)受累功能喪失后，可出現(xiàn)疼痛緩解甚至疼痛消失，提示病情加重。

6.2腫脹的觀察 患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅，溫度稍高，觸之可感到室內(nèi)壓力增高，皮膚緊張，可見(jiàn)張力性水皰形成。對(duì)于此類患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見(jiàn)明顯改善后，應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛、感覺(jué)及血運(yùn)情況。小腿筋膜間室綜合征診斷一旦成立，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平[1]。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早，除感知疼痛外，會(huì)出現(xiàn)辨別障礙、麻木，但麻木常由于劇痛而被掩蓋。感覺(jué)減退和消失均為神經(jīng)缺血的結(jié)果，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體感覺(jué)功能。

6.3末梢血運(yùn)的觀察 當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)，可使供給肌肉血液循環(huán)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的收縮壓，因此，還不足以影響患肢主要?jiǎng)用}血液。此時(shí)，肢體遠(yuǎn)端脈搏雖然存在，趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，所以，肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)的存在并非安全標(biāo)志，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析，以協(xié)助診斷。動(dòng)脈血供受阻，肢端為貧血性缺血，肢端皮膚呈蒼白色；靜脈回流受阻，肢端為淤血性缺血，肢端皮膚呈青紫色。當(dāng)血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí)，患肢可呈蒼白、發(fā)紺、大理石花紋等，此時(shí)，必須行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)。 6.4術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后護(hù)理除一般護(hù)理外，要盡可能減輕患者的痛苦和不適，預(yù)防并發(fā)癥，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理合并癥。合理調(diào)配飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

6.5一般護(hù)理 確保室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)2～3次，保持室溫在23～25℃，紫外線照射每天20～30分鐘，并注意保護(hù)眼部及皮膚。

6.6心理護(hù)理 多與患者交談，給予安慰，消除患者焦慮、恐懼感。護(hù)理操作要熟練、準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔，以增加患者的信任感。

6.7術(shù)后患肢護(hù)理 減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā)，并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及顏色。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度。

6.8功能鍛煉的指導(dǎo) 功能鍛煉為治療性運(yùn)動(dòng)，可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是防止肌肉萎縮，避免和減輕術(shù)后后遺癥的重要措施?；贾憻挿椒ㄖ饕ǎ海?）股四頭肌等長(zhǎng)等張收縮；（2）直腿抬高；（3）臥床時(shí)可進(jìn)行患肢縱向擠壓鍛煉；（4）后期可逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

7 體會(huì)

筋膜室綜合征發(fā)病時(shí)間短，如不及時(shí)采取措施，會(huì)造成嚴(yán)重后果。護(hù)士不但要有高度的責(zé)任感，耐心細(xì)致地觀察病情，還要扎實(shí)地掌握骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制等，對(duì)四肢損傷特別是前臂和小腿損傷患者更應(yīng)加強(qiáng)科普宣傳，使患者自覺(jué)認(rèn)識(shí)和預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)理觀察進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行有效的判斷，及時(shí)切開(kāi)減壓，實(shí)施良好的護(hù)理，以爭(zhēng)取最佳療效，減輕患者痛苦。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李志慧，柳兵，佟艷春.骨筋膜室綜合征的臨床觀察及護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008年4月第8卷第11期.