牛瀚醫(yī)

【摘 要】 膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見(jiàn)的多發(fā)性骨傷科疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。將本病辨證分為熱證與寒證，臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方內(nèi)服及熏蒸方法，取得顯著療效。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)滑膜炎；中藥；內(nèi)服；熏蒸；寒證；熱證

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見(jiàn)的多發(fā)性、無(wú)菌性炎性疾病，由膝關(guān)節(jié)扭傷或多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷引起，容易造成患者暫時(shí)或長(zhǎng)期部分喪失勞動(dòng)力，因此對(duì)患者危害較大。目前，雖有多種有效的治療方法，但仍有許多患者不能治愈，尤其是部分中青年患者[1]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬于“痹證”范疇。本病一般分為外傷及慢性勞損2個(gè)方面。膝關(guān)節(jié)遭受骨折、脫位、韌帶斷裂、軟骨損傷等，可使關(guān)節(jié)滑膜同時(shí)受損。傷后積瘀積液，濕熱相博，使膝關(guān)節(jié)發(fā)熱、脹痛、灼熱、肌肉拘攣，關(guān)節(jié)屈伸障礙，形成急性滑膜炎；如受傷較輕，或長(zhǎng)期慢性勞損，加之風(fēng)寒、濕邪侵襲可使膝部逐漸出現(xiàn)腫脹，功能障礙，形成慢性滑膜炎。膝關(guān)節(jié)滑膜炎并沒(méi)有年齡限制，在任何年齡階段都會(huì)發(fā)生。青壯年多因急性創(chuàng)傷和慢性損傷所致。急性外傷包括：膝關(guān)節(jié)扭傷、半月板損傷、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)積液或有時(shí)積血，表現(xiàn)為急性膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎。老年人多因軟骨退變與骨質(zhì)增生產(chǎn)生的機(jī)械性生物化學(xué)性刺激，繼發(fā)滑膜水腫、滲出和積液等[2]。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療主要有口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物及沖洗、手術(shù)等。中醫(yī)主要有外敷療法、推拿療法等[3]。筆者運(yùn)用中藥內(nèi)服及熏蒸治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 熱 證

臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)困難、走路跛行、局部皮膚溫度高、皮膚腫脹緊張，或者嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積水等。舌苔薄黃，脈弦滑而數(shù)。

1.1 內(nèi)服苡仁赤小豆湯（經(jīng)驗(yàn)方） 處方：薏苡仁30 g、赤小豆30 g、白茅根30 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、骨碎補(bǔ)20 g、補(bǔ)骨脂20 g、川牛膝15 g、川木瓜20 g、威靈仙20 g、獨(dú)活20 g、川芎20 g、當(dāng)歸12 g、紅花10 g、松節(jié)20 g、狗脊20 g、延胡索20 g、甘草6 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日2次。

方解：本方具有除濕清熱、強(qiáng)肝益腎、活血通絡(luò)之功效，是治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的內(nèi)服方。方中薏苡仁利水滲透濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)，《本草經(jīng)疏》曰薏苡仁“性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲濕，故主筋急拘攣不可屈伸及風(fēng)濕痹”，用之為君。赤小豆、白茅根可助君藥?kù)顫袂鍩幔ɡm(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、狗脊、川牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨用之臣。川木瓜、威靈仙、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、紅花、松節(jié)、延胡索活血化瘀，通絡(luò)止痛為佐；甘草調(diào)和諸藥為使[4]。

1.2 外用黃連虎杖湯（經(jīng)驗(yàn)方） 處方：黃連15 g、大黃10 g、龍葵30 g、虎杖15 g、土茯苓30 g、川續(xù)斷30 g、杜仲15 g、狗脊20 g、蜈蚣2條、桃仁12 g、紅花10 g、蘇木20 g、松節(jié)15 g、透骨草15 g、豬苓30 g、茯苓皮30 g、車前草30 g、絲瓜絡(luò)12 g、甘草6 g。水煎熏蒸患處，每次20～30 min，每日2次[5]。

方解：本方主要是用于膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部皮膚溫度高、皮膚腫脹并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積水的外用方。方以黃連、大黃、龍葵、虎杖、土茯苓清熱除濕；川續(xù)斷、杜仲、狗脊、蜈蚣、桃仁、紅花、蘇木、松節(jié)、透骨草活血化瘀，通絡(luò)止痛；豬苓、茯苓皮、車前草利濕消腫；絲瓜絡(luò)為引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥。

2 寒 證

臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)積液，病情反復(fù)不愈。舌苔薄白，脈弦或弦緊。

2.1 內(nèi)服黃芪川烏湯（經(jīng)驗(yàn)方） 處方：黃芪30 g、制川烏6 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、乳香8 g、沒(méi)藥 8 g、懷牛膝15 g、桃仁12 g、紅花10 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、骨碎補(bǔ)20 g、補(bǔ)骨脂20 g、威靈仙20 g、薏苡仁30 g、白茅根30 g、茯苓皮30 g、絲瓜絡(luò)12 g、甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次服用。

方解：方用大辛大熱的烏頭，猛峻善治沉寒痼冷，可溫經(jīng)散寒止痛；黃芪益補(bǔ)固表，可補(bǔ)中氣；川續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、威靈仙補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋；當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥、懷牛膝、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；薏苡仁、白茅根、茯苓皮健脾除濕利水；懷牛膝、絲瓜絡(luò)引經(jīng)通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。

2.2 外用活血消腫湯（經(jīng)驗(yàn)方） 處方：黃芪30 g、制川烏6 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、乳香8 g、沒(méi)藥8 g、懷牛膝15 g、川續(xù)斷30 g、杜仲15 g、狗脊20 g、桃仁12 g、紅花10 g、松節(jié)12 g、蘇木15 g、蜈蚣2條、透骨草30 g、豬苓30 g、茯苓皮30 g、絲瓜絡(luò)12 g、甘草6 g。水煎熏蒸患處，每次20～30 min，每日2次。減少下肢活動(dòng)，用藥1周后可見(jiàn)明顯療效。

方解：在黃芪川烏湯基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血通絡(luò)舒筋的藥物，以外治給藥，直達(dá)病所。外用給藥雖用藥途徑不同，但有殊途同歸之妙。如徐大椿所說(shuō)：“若其病即有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)或提而出之或攻而散之，較之服藥尤有力。”

3 病案舉例

【病案1】患者，男，20歲。因右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹已月余，于2013年2月10日初診?；颊呦矏?ài)滑冰運(yùn)動(dòng)，一次不小心跌倒，傷及膝關(guān)節(jié)，即送醫(yī)院治療，X線診斷未見(jiàn)骨折，住院3 d。出院后第5天感覺(jué)右膝關(guān)節(jié)疼痛，水腫。又至醫(yī)院診治，診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液。醫(yī)生建議抽取積液和注射潤(rùn)滑劑或石膏固定治療，患者不接受抽液療法轉(zhuǎn)中醫(yī)治療?；颊哂蚁リP(guān)節(jié)紅腫疼痛，局部發(fā)熱，行走時(shí)疼痛更重，舌苔薄白，脈弦稍數(shù)。中醫(yī)診斷：痹證，鶴膝風(fēng)。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎，膝關(guān)節(jié)積液。治法：清熱利濕，活血化瘀，消腫止痛。處方：內(nèi)服苡仁赤小豆湯，3劑，水煎服，每日

1劑，分2次服用；外用黃連虎杖湯方，水煎熏蒸患處，每次20～30 min，每日2次。2013年2月14日二診，患者用藥3 d后，疼痛減輕，水腫也消大半。效不更方，繼上法用藥1周病愈，已能上學(xué)。2013年5月隨訪未反復(fù)，病愈。

按語(yǔ)：關(guān)節(jié)積液滑膜炎是滑膜受到刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液失調(diào)形成積液的一種關(guān)節(jié)病變。當(dāng)關(guān)節(jié)受外在性和內(nèi)在性因素影響時(shí)，滑膜發(fā)生反應(yīng)，引起充血或水腫，并且滲出液體，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，功能障礙[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于傷后積瘀積液，濕熱相博，使膝關(guān)節(jié)發(fā)熱、脹痛、灼熱、肌肉拘攣，關(guān)節(jié)屈伸障礙。治宜清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛，內(nèi)服苡仁赤小豆湯，外用黃連虎杖湯外敷，數(shù)日病愈。

【病案2】患者，男，62歲。因右膝關(guān)節(jié)疼痛并積液3年加重2個(gè)月，于2012年10月6日初診?；颊咔嗄陼r(shí)喜好運(yùn)動(dòng)，下肢關(guān)節(jié)有受傷史，中年時(shí)期患膝骨關(guān)節(jié)炎。3年前突然感到右膝關(guān)節(jié)疼痛并腫脹，即到醫(yī)院診治，診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液。治療穿刺，將積液和積血完全抽凈，并向關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)潤(rùn)滑。經(jīng)治療1個(gè)月余積液消失，疼痛減輕。后每有不當(dāng)即復(fù)發(fā)，便抽液和服用滑膜炎沖劑等。如此已3年，近2個(gè)月病情加重而求中醫(yī)治療。患者右膝關(guān)節(jié)疼痛并積液，活動(dòng)受限。舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：痹證，鶴膝風(fēng)。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)滑膜炎，膝關(guān)節(jié)積液。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)筋，祛風(fēng)散寒，活血化瘀，消腫鎮(zhèn)痛。處方：內(nèi)服黃芪川烏湯，3劑，水煎服，每日1劑，分2次服用；外用活血消腫方，水煎熏蒸患處，每次20～30 min，每日2次。2012年10月10日二診，患者用藥后疼痛減輕，腫也見(jiàn)消。藥癥相符，不更方，繼服上方10劑并外洗。

2012年10月21日三診，患者癥狀消失，可以慢步行走。囑上方再用15 d鞏固療效。2013年1月隨訪，未復(fù)發(fā)病愈。

按語(yǔ)：患者膝關(guān)節(jié)積液長(zhǎng)達(dá)3年之久，傷及氣血，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，使病情加重，膝部腫脹，功能障礙，形成慢性滑膜炎。故治宜補(bǔ)腎強(qiáng)筋，祛風(fēng)散寒，活血化瘀，消腫鎮(zhèn)痛。通過(guò)外用熏洗，可刺激神經(jīng)末梢，通過(guò)反射，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)，促使滑囊內(nèi)液體吸收，使之重歸產(chǎn)生和吸收動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到消除滑囊內(nèi)滑膜炎癥而痊愈的目的[7]。內(nèi)服劑有補(bǔ)腎強(qiáng)筋、祛濕散寒、活血化瘀之力，故用藥數(shù)劑而病愈。

4 參考文獻(xiàn)

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[4] 董建華.中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華[M].北京：北京出版社，1990：161-162.

[5] 施財(cái)富.中藥熏蒸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)關(guān)炎42例[J].中醫(yī)雜志，2005，46（3）：207-208.

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收稿日期：2015-12-23；修回日期：2016-02-05