劉洋

[摘要] 目的 分析脛骨干骨折實施不同入路髓內釘固定治療的臨床效果。 方法 整群選取該院于2015年2—12月期間收治的脛骨干骨折患者56例，將其隨機分為兩個組別，均行髓內釘固定手術，其中對照組（經髕韌帶入路）、試驗組（髕上入路）各28例。觀察臨床療效，比較膝關節(jié)功能和術后疼痛情況。 結果 兩組在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間上對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組膝關節(jié)功能優(yōu)良27例（96.4%）；高于對照組22例（78.6%）；且患者術后膝關節(jié)未發(fā)生疼痛比例（85.7%）高于對照組（60.7%）。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對于脛骨干骨折患者而言，髓內釘固定手術采用髕上入路、經髕韌帶入路均有良好的效果，其中前者能夠改善膝關節(jié)功能，減輕術后疼痛程度，值得優(yōu)先選用。

[關鍵詞] 脛骨干骨折；髓內釘固定；膝關節(jié)功能；疼痛程度

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（c）-0004-03

Clinical Effect of Intramedullary Nailing via Suprapatellar Versus Transpatellar Tendon Approach in the Treatment of Tibial Shaft Fracture

LIU Yang

First Department of Orthopedics， Dalian Branch， Shengjing Hospital of China Medical University， Dalian， Liaoning Province， 116600 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of intramedullary nailing via different approaches in the treatment of tibial shaft fractures. Methods 56 cases with tibial shaft fractures admitted in our hospital from February to December 2015 were selected and randomly divided into two groups， the control group and the experimental group with 28 cases in each. Patients in the control group were treated by intramedullary nailing via transpatellar tendon approach， while those in the experimental group were treated by intramedullary nailing via suprapatellar approach. The clinical efficacy was observed in both groups. And the knee joint function and degree of postoperative pain of the groups were compared. Results There were no statistically significant differences in the duration of procedure， intraoperative blood loss， and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. The number of patients with good and excellent knee joint function was more in the experimental group than that in the control group [27 cases （96.4%） vs 22 cases （78.6%）] with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. The proportion of patients without postoperative knee joint pain was much higher in the experimental group than that in the control group （85.7% vs 60.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Intramedullary nailing via either suprapatellar approach or transpatellar tendon approach can achieve good treatment effect in the treatment of tibial shaft fracture patients， but the former treatment is worthy of preferable selection for it can improve the knee joint function and reduce the degree of postoperative pain.

[Key words] Tibial shaft fracture； Intramedullary nailing； Knee joint function； Degree of pain

脛骨干骨折屬于常見的四肢骨折類型，數據調查顯示近年來發(fā)病率持續(xù)提升，和交通行業(yè)、各類工業(yè)的迅速發(fā)展具有密切聯系。手術治療使用髓內釘固定療效確切，但患者術后容易出現膝關節(jié)疼痛的并發(fā)癥，盡管發(fā)生原因尚未明確，但部分學者認為和手術入路的選擇相關[1]。為此，該文整群選取該院2015年2—12月收治的56例患者進行分析，探討了經髕韌帶入路和髕上入路的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院就診的脛骨干骨折患者56例，納入時間段為2015年2—12月，將其隨機分為對照組和試驗組，每組28例。在對照組中，男性15例（53.6%），女性13例（46.6%）；年齡20～64歲，平均（41.5±1.8）歲；致傷原因：車禍傷15例、墜落傷6例、砸傷5例，其它2例。在試驗組中，男性17例（60.7%），女性11例（39.3%）；年齡22～66歲，平均（43.0±2.3）歲；致傷原因：車禍傷16例、墜落傷6例、砸傷3例，其它3例。兩組患者的一般資料差異不明顯，可以比較（P>0.05）。

1.2 臨床診斷標準

①依據《骨與關節(jié)損傷》[2]，患者均為外傷所致，經X線或MRI檢查后確診為脛骨骨折，滿足髓內釘手術指征；自愿參與該研究，能夠積極配合醫(yī)師操作。②排除標準：陳舊性或病理性骨折患者，合并骨性關節(jié)炎患者、膝關節(jié)損傷患者、神經或血管損傷患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者入院后選擇舒適體位，對跟骨結節(jié)進行制動和牽引治療，適當抬高患肢，同時使用冰袋進行冷敷?；颊哽o脈輸注甘露醇用于消腫、脫水，出現水皰對皮膚消毒后進行穿刺抽吸。醫(yī)護人員輔助患者完成X線檢查，明確骨折情況，于1周左右開展手術。手術操作要求由同一組醫(yī)療人員實施，且術中保證動作的輕柔性，避免暴力操作，最大程度上保護膝關節(jié)及周圍的軟組織。

1.3.2 對照組 患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉，將患肢屈曲直至小腿和手術臺垂直，手術切口選擇在髕韌帶中央入路，切口長度控制在5 cm左右。首先對髕韌帶進行銳性分離、向兩側牽開，充分暴露出入釘點。然后在靠近髕韌帶止點的脛骨結節(jié)處切口，對骨折進行復位，輔助應用C型臂X線機，確保得到滿意效果后置入髓內釘。遠端使用2枚螺釘對骨折端進行固定，近端使用1枚螺釘安裝螺帽固定，完成后使用大量生理鹽水沖洗傷口，并常規(guī)縫合。

1.3.3 試驗組 患者體位和麻醉方式同對照組，將患肢關節(jié)屈曲10°，手術切口選擇在髕上正中入路，切口長度控制在5 cm左右。首先對股四頭肌的肌腱、髕上囊進行銳性分離，經過髕骨后方將導航針、保護套筒放置在脛骨近端，要求進針點位于脛骨外側棘的內側，能夠和關節(jié)面的前方緊緊相連。然后助手幫助醫(yī)師牽引患肢，恢復正常的長度，在C型臂X線機輔助下置入髓內釘。其中遠端孔使用2枚螺釘，對骨折端進行加壓固定；近端孔使用1枚螺釘，安裝螺帽固定后使用生理鹽水沖洗傷口，并常規(guī)縫合。

1.3.4 術后處理 術后對患者加強護理管理，要求患肢適度抬高，軟組織腫脹患者使用甘露醇，并根據藥敏試驗結果選用合適的抗生素。鼓勵患者盡早開展功能鍛煉，可以在床上進行膝關節(jié)、踝關節(jié)被動練習，同時配合穴位按摩等，并根據患者的體質、骨折愈合情況制定負重練習規(guī)劃。另外，做好出院隨訪工作，從每2周1次到每月1次、再到3個月1次，觀察患者的體征變化，準確記錄骨折愈合時間。

1.4 觀察項目和指標

①觀察兩組患者的手術治療指標，以手術時間、術中出血量、骨折愈合時間為代表。②評估患者的膝關節(jié)功能，采用HSS評分量表[3]，包括疼痛程度、活動度、功能評分、伸直受限、外翻畸形等項目，滿分100分。得分90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。③比較患者術后膝關節(jié)的疼痛程度，判定標準如下[4]：無疼痛：患者活動正常，略有沉重感、疲勞感；輕度疼痛：患者長時間行走或在活動時存在疼痛感；中度疼痛：患者在步行時存在明顯的疼痛感，經休息后疼痛緩解；重度疼痛：患者在負重時、活動時疼痛劇烈，安靜時有所減輕，并且伴有自發(fā)痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0分析軟件處理數據，計數資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

由研究可知，兩組患者在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間上對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 膝關節(jié)功能比較

試驗組患者膝關節(jié)功能優(yōu)良27例，占總例數的96.4%；對照組患者優(yōu)良22例，占總例數的78.6%。對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組在膝關節(jié)功能優(yōu)良率上的比較

2.3 術后膝關節(jié)疼痛比較

試驗組患者術后膝關節(jié)未發(fā)生疼痛比例（85.7%）明顯高于對照組（60.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組在術后膝關節(jié)疼痛分級上的比較[n（%）]

3 討論

脛骨干骨折占全身骨折的14%左右，多由外界暴力因素所致，具有外傷嚴重、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、組織挫傷等特點，增加了臨床治療和預后恢復難度。就目前的醫(yī)療技術而言，髓內釘固定手術不會剝離骨折端周圍的軟組織，能夠保護正常的血運，體現出微創(chuàng)、簡單易行、固定牢固的優(yōu)點，可以顯著提升骨折愈合率，且有利于患者術后早期開展功能鍛煉[5]。

臨床實踐表明，患者術后發(fā)生骨不連、感染等并發(fā)癥少，但存在明顯的膝關節(jié)疼痛現象，發(fā)生率達到34.6%，嚴重影響患者的正常生活[6]。通過分析，認為導致疼痛發(fā)生的原因包括髕韌帶破壞、脛骨關節(jié)面破壞、髓內釘因素、進針點、神經損傷、手術操作等。該研究結果顯示，28例試驗組患者行髕上入路手術，膝關節(jié)功能優(yōu)良率達到96.4%，高于對照組的78.6%，和王惠等[7]人的研究數據接近。

相關研究報道稱[8]，經髕韌帶入路會造成韌帶損傷，一旦形成瘢痕愈合就會降低韌帶的堅韌性和彈性，并且增加了局部粘連的發(fā)生風險，從而影響正常的神經和血管功能，因此引起關節(jié)疼痛。該研究中試驗組患者術后膝關節(jié)未發(fā)生疼痛24例，占比85.7%，優(yōu)于對照組的60.7%，差異有統(tǒng)計學意義，和以上研究結論相一致，表明手術入路會對患者術后的膝關節(jié)疼痛帶來直接影響。經髕上入路能夠最大程度上減輕關節(jié)疼痛的發(fā)生，有利于患者的恢復和預后。

另外，還有研究認為影響術后膝關節(jié)疼痛的因素較多，手術入路只是其中一點，因此提示臨床醫(yī)師手術操作中避免造成醫(yī)源性損傷，為患者的預后提供有利條件。綜上，對于脛骨干骨折患者而言，髓內釘固定手術采用髕上入路、經髕韌帶入路均有良好的效果，其中前者能夠改善膝關節(jié)功能，減輕術后疼痛程度，值得優(yōu)先選用。

[參考文獻]

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[2] 劉旭良，王兵，劉貽運，等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)與髓內釘內固定治療脛骨干骨折的療效比較[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2014（7）：86-89.

[3] 沈決心，譚晚明，陳金生，等.髓內釘內固定治療脛骨干骨折切開和閉合復位的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011， 26（7）：641-642.

[4] 張磊，董啟榕.鎖定加壓鋼板、交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52（38）：82-83.

[5] 吳景冬.閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（6）：12-13.

[6] 曾月東，何慕舜，林綿輝，等.磁力導航髓內釘小切口微創(chuàng)治療脛骨干骨折[J].實用骨科雜志，2011，17（3）：223-225.

[7] 王惠，湯健.髕上入路、經髕韌帶入路髓內釘內固定治療脛骨干骨折對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（35）：58-60.

[8] 高偉.髕上入路META-NAIL鎖定型脛骨髓內釘在脛骨干骨折中的初步應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（7）：559-562.

（收稿日期：2016-01-15）