王琴

摘 要：針對新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》，從全面預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理四個(gè)方面，對如何加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營進(jìn)行重點(diǎn)分析。提出通過優(yōu)化績效管理，矯正過去偏重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的傾向，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方式向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院的核心競爭力，確立屬于自身的無可替代的競爭優(yōu)勢，是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。同時(shí)，才能更好地為廣大患者服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題。

關(guān)鍵詞：成本管理；內(nèi)部控制；績效管理

中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）06-0087-02

國家深化財(cái)稅體制改革的最終目標(biāo)是建立現(xiàn)代財(cái)政制度、促進(jìn)財(cái)政長期可持續(xù)發(fā)展和推進(jìn)國家治理現(xiàn)代化，在這一總體目標(biāo)下，推進(jìn)政府會計(jì)改革。作為政府會計(jì)改革中的重要組成部分，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》已在公立醫(yī)院實(shí)施四年。實(shí)踐證明，這兩項(xiàng)制度是符合新醫(yī)改要求的，能夠真實(shí)、準(zhǔn)確、全面地記錄醫(yī)院財(cái)務(wù)信息。新制度的實(shí)施，有助于公立醫(yī)院建立起全面預(yù)算管理、成本核算體系，加強(qiáng)實(shí)物資產(chǎn)、基本建設(shè)等的財(cái)務(wù)監(jiān)管，完善財(cái)務(wù)報(bào)告體系，提高財(cái)務(wù)分析能力，加強(qiáng)績效管理。

一、加強(qiáng)全面預(yù)算管理

在新醫(yī)改形勢下，政府加大對醫(yī)療保障的投入，個(gè)人支付比例減少，政府和社會支付比例增多，提出了加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)經(jīng)監(jiān)管和提高醫(yī)療資源使用效率的必要性，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，尤其是資產(chǎn)管理被擺上了醫(yī)院管理的重點(diǎn)。

1.彼得·德魯克說過，預(yù)算不是一場數(shù)字游戲，而是圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)立進(jìn)行思考的一個(gè)過程。公立醫(yī)院應(yīng)在明確戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的前提下，采用預(yù)算方法對預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)活動(dòng)、投資活動(dòng)和財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，層層分解落實(shí)，使用會計(jì)語言對醫(yī)院活動(dòng)進(jìn)行事前規(guī)劃，以精細(xì)化、常態(tài)化的財(cái)務(wù)分析回顧預(yù)算執(zhí)行情況，并據(jù)此對執(zhí)行過程進(jìn)行控制、核算、分析、考評和獎(jiǎng)懲。在預(yù)算編制上，要體現(xiàn)國家的醫(yī)改政策、財(cái)政補(bǔ)償政策、價(jià)格政策和醫(yī)保付費(fèi)政策，體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略、工作目標(biāo)和業(yè)務(wù)規(guī)劃，并將三者結(jié)合起來，設(shè)計(jì)預(yù)算執(zhí)行、控制、分析、反饋、調(diào)整、績效評價(jià)等流程，形成一個(gè)完善的預(yù)算管理體系。

2.預(yù)算中面臨著資產(chǎn)會計(jì)核算的新問題。新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》，對于一些醫(yī)院運(yùn)營中經(jīng)常性出現(xiàn)的資產(chǎn)處置問題沒有明確的會計(jì)核算方法，容易造成預(yù)算的不準(zhǔn)確。例如，以舊換新設(shè)備，供貨商對醫(yī)院尚未達(dá)到報(bào)廢年限的設(shè)備，無法提供維修配件或由于其他原因，只能將其收回更換成為性能更好的新設(shè)備。然而，舊資產(chǎn)處置的價(jià)值、新增資產(chǎn)入賬的價(jià)值以及新資產(chǎn)折舊年限的確認(rèn)，沒有明確的規(guī)定。

二、加強(qiáng)成本管理

城市公立醫(yī)院改革的核心，是建立補(bǔ)償新機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)。公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

1.隨著補(bǔ)償機(jī)制改革的深入，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理面臨復(fù)雜的局面，只有通過加強(qiáng)成本管理，改善成本結(jié)構(gòu)，才能使醫(yī)院在新的醫(yī)療市場環(huán)境中立于不敗之地。公立醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本、科室成本等的核算，力爭多維度、全方位反映醫(yī)院的成本信息。綜合運(yùn)用作業(yè)成本法，科學(xué)歸集費(fèi)用和分?jǐn)偝杀荆ＷC數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

2.加強(qiáng)成本分析。采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等多種方法，圍繞醫(yī)院運(yùn)營管理，開展多層次、多角度的精細(xì)化財(cái)務(wù)分析，尋找改善醫(yī)院管理、提高收入、控制成本的有效措施，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

3.由于各醫(yī)院的具體情況不同，成本核算無法窮盡成本項(xiàng)目分解分?jǐn)偟乃蟹椒?，難以統(tǒng)一規(guī)定核算單元的級次和目錄，導(dǎo)致各家醫(yī)院之間的成本核算結(jié)果缺乏可比性，出具的成本核算報(bào)表不能夠發(fā)揮其應(yīng)有的作用，醫(yī)院科室成本核算的目的和宗旨未能完全實(shí)現(xiàn)。科室成本核算的基礎(chǔ)直接影響項(xiàng)目和病種成本核算的質(zhì)量。

4.在醫(yī)院的發(fā)展過程中，存在著與社會資本合作時(shí)使用無形資產(chǎn)對外投資、免稅進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)工程代建、庫存藥品的減值準(zhǔn)備、醫(yī)保結(jié)算差額、救護(hù)車的運(yùn)行維護(hù)費(fèi)是否計(jì)入公務(wù)用車運(yùn)行維護(hù)費(fèi)等核算問題，這些問題已經(jīng)嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制

公立醫(yī)院改革方案提出，應(yīng)根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的要求，運(yùn)用科學(xué)的內(nèi)部控制方法，全面建立和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制。

1.全面建立單位和業(yè)務(wù)兩個(gè)層面的內(nèi)部控制機(jī)制，不僅可以確保財(cái)務(wù)信息和其他管理信息的及時(shí)、可靠和完整，還可以保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)健高效運(yùn)行，減少風(fēng)險(xiǎn)沖擊。公立醫(yī)院在信息管控上，能夠全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地提供各方面所需的會計(jì)、管理信息，使醫(yī)院管理層和全體員工了解醫(yī)院和科室運(yùn)營狀況。在風(fēng)險(xiǎn)防控上，有助于識別醫(yī)院內(nèi)外部因素對經(jīng)營管理的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特殊性、病人安全和財(cái)務(wù)等方面的風(fēng)險(xiǎn)控制，對債權(quán)、債務(wù)、存貨、投資等重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域加以常態(tài)化的監(jiān)控，形成一套科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)，做到事前、事中、事后全過程的動(dòng)態(tài)管理。在內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督層面上，建立和完善內(nèi)部審計(jì)流程，加強(qiáng)檢查、監(jiān)督和評價(jià)，確保醫(yī)院內(nèi)部控制的合法性、完整性和有效性。

2.手術(shù)器械管控的缺失。醫(yī)院使用的部分手術(shù)器械，單位價(jià)值較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了固定資產(chǎn)的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該計(jì)入固定資產(chǎn)賬，依據(jù)固定資產(chǎn)管理的要求進(jìn)行管控。但是，手術(shù)器械一般都存放在手術(shù)室內(nèi)，并且成套使用，資產(chǎn)管理部門對這些資產(chǎn)的日常管理和清查困難很大。同時(shí)，由于此類手術(shù)器械體積較小無法粘貼資產(chǎn)標(biāo)簽、使用頻繁且消毒要求較高、提前報(bào)廢處置較多，所以，大多數(shù)醫(yī)院對這一類價(jià)值較高的手術(shù)器械是視同耗材管理的，事實(shí)上造成了資產(chǎn)管理中的漏洞。

四、加強(qiáng)醫(yī)院績效管理

公立醫(yī)院醫(yī)改新常態(tài)的一個(gè)關(guān)鍵，就是發(fā)展方式向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，通過績效管理，矯正過去偏重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的傾向，恢復(fù)公立醫(yī)院的本來面目。

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新要以績效管理為導(dǎo)向，處理好公益和效率效益的關(guān)系，運(yùn)用平衡計(jì)分法等績效管理工具，合理設(shè)置各類財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)。從本質(zhì)上講，平衡記分卡是一個(gè)戰(zhàn)略實(shí)施工具，可以用來衡量指標(biāo)和目標(biāo)值，可以將企業(yè)的戰(zhàn)略落實(shí)到可行的目標(biāo)。它克服了傳統(tǒng)績效評估以單一財(cái)務(wù)指標(biāo)作為評估標(biāo)準(zhǔn)的局限性，兼顧了客戶、內(nèi)部流程和創(chuàng)新成長三個(gè)重要方面，是一個(gè)比較適合醫(yī)院績效管理的工具。

2.平衡記分卡通過確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，促使醫(yī)院全面平衡發(fā)展，既考慮維持醫(yī)院正常運(yùn)營的財(cái)務(wù)指標(biāo)，又照顧保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，保障就醫(yī)患者的醫(yī)療安全；既平衡了醫(yī)院同其利益相關(guān)者的博弈，又平衡了醫(yī)院短期利益同長期發(fā)展的矛盾。它促使醫(yī)院的最高管理層通過對目標(biāo)值結(jié)果的跟蹤分析，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、目標(biāo)和目標(biāo)值，確定戰(zhàn)略實(shí)施的重點(diǎn)，使醫(yī)院在關(guān)注財(cái)務(wù)目標(biāo)的同時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，并形成自身的無形資產(chǎn)，有利于醫(yī)院的未來發(fā)展。

3.從四個(gè)維度對醫(yī)院開展績效考核。財(cái)務(wù)指標(biāo)是保持醫(yī)院正常運(yùn)營和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和根本，是醫(yī)院過去行動(dòng)的直接經(jīng)濟(jì)結(jié)果，是以后評價(jià)工作的基礎(chǔ)?；颊邼M意度體現(xiàn)了外界對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)，也是醫(yī)院期望在病人方面達(dá)到的某些經(jīng)營業(yè)績而采取的評價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程是與傳統(tǒng)業(yè)績考核評價(jià)制度最顯著的區(qū)別之一：按照其內(nèi)部價(jià)值鏈劃分為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)隨訪。創(chuàng)新與成長的實(shí)施和成效是前面三個(gè)方面的驅(qū)動(dòng)因素和基礎(chǔ)。

綜上所述，新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》提出，醫(yī)院要通過加強(qiáng)全面預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理，提高自身的核心競爭力，創(chuàng)建屬于自身的無可替代的競爭優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理，并以此為指導(dǎo)思想推動(dòng)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，更好地為廣大患者服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題。

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[責(zé)任編輯 陳鳳雪]