郭翔 邵蓉

摘要：[目的]希望實現(xiàn)在醫(yī)保制度改革不斷深入的情況下，合理分配資源，使個人賬戶使用向著健康、有序、合理的方向發(fā)展。[方法]分析了美國健康儲蓄賬戶計劃的特點和實施效果，并且探討了我國醫(yī)保個人賬戶存在的問題。[結(jié)果]發(fā)現(xiàn)目前我國醫(yī)保個人賬戶制度面臨資金增值、使用范圍、主體、地點等方面的限制。[結(jié)論]雖然中國的國情與美國有些不同，但美國關(guān)于健康預(yù)防積累、保值增值項目、家庭賬戶、使用方便都是值得我國借鑒的。因此，可以在借鑒的基礎(chǔ)上探索符合中國實際國情的醫(yī)保個人賬戶制度。

關(guān)鍵詞：健康儲蓄賬戶；個人賬戶；啟示

中圖分類號：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.064

醫(yī)療費用和醫(yī)療保障制度已經(jīng)引起人們的廣泛重視，而美國是世界上社會保障制度比較成熟的發(fā)達(dá)國家，它相對完善的社會保險制度有很多值得我國借鑒的地方，健康儲蓄計劃（HSA，Health Savings Accounts）就是其中一部分，它的設(shè)立是為了彌補政府主辦的醫(yī)療保險制度的不足。而目前，我國的醫(yī)保個人賬戶制度仍正處于探索階段，本文通過對美國健康儲蓄計劃的內(nèi)容以及實施效果進行回溯并且與我國比較，從而為我國醫(yī)保個人賬戶制度深化改革提供經(jīng)驗啟示。

1美國健康儲蓄賬戶計劃概述

1.1美國健康儲蓄賬戶計劃發(fā)展?fàn)顩r

1996年和1997年，美國政府出臺了健康保險可攜帶和責(zé)任法案（Health Insurance Portability and Ac-countability Act）和平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act），美國醫(yī)療儲蓄賬戶計劃正式拉開序幕，它包括阿徹醫(yī)療儲蓄賬戶計劃和老年醫(yī)療照顧可選擇計劃兩項試點計劃。但由于限制嚴(yán)格參加者身份，阿徹醫(yī)療儲蓄賬戶參加人數(shù)至1998年也僅有5萬人參加，而老年醫(yī)療照顧可選擇計劃甚至連相應(yīng)的產(chǎn)品提供商都沒有。隨后，美國政府提出建立新的健康儲蓄賬戶，于2003年通過了老年醫(yī)療照顧計劃處方藥、改進措施和現(xiàn)代化法案。

1.2美國健康儲蓄賬戶計劃的特點

健康儲蓄賬戶與醫(yī)療儲蓄賬戶相同，不得參與其他任何統(tǒng)籌計劃，只能與低保費、高起付線的統(tǒng)籌計劃聯(lián)合使用。不同的是，普通民眾可以自愿選擇參加健康儲蓄賬戶，只要配合使用高起付統(tǒng)籌計劃即可，并遵循以下規(guī)定：第一，起付線標(biāo)準(zhǔn)為單人1150美元，家庭2300美元，統(tǒng)籌計劃的最高年自付費用標(biāo)準(zhǔn)為單人5800美元，家庭11600美元，超出這一標(biāo)準(zhǔn)由該統(tǒng)籌計劃全額支付。第二，省下的保費可以存入健康儲蓄賬戶，每年存入一定數(shù)量的資金用來支付日?；蛭磥淼尼t(yī)療和健康費用。第三，在達(dá)到自付額之前，被保險人對醫(yī)療費用自行負(fù)擔(dān)。而達(dá)到自付額之后，醫(yī)療健康保險就會針對高費用額度、低發(fā)生頻率的（“災(zāi)難性”）醫(yī)療健康項目給付。第四，賬戶中的資金只能用于與醫(yī)療相關(guān)費用。第五，健康儲蓄賬戶一直屬于參保人員，但若失去資格，則賬戶里的資金在補繳所得稅后可以被提取，也可以繼承。美國健康儲蓄賬戶特點如表1、表2。

2美國健康儲蓄賬戶計劃實施效果

美國健康儲蓄計劃目的是為了鼓勵民眾選擇合適醫(yī)療服務(wù)，提高控費意識，減少醫(yī)療費用支出，進而積累儲蓄資金（主要為老年醫(yī)療費用），而這一目的也取得了不錯的效果。

首先，HSA首要目標(biāo)就是使參保者更加注重自身健康，強化個人的預(yù)防保健意識，比如HSA可以支付像減肥、健身健康咨詢等與健康相關(guān)的預(yù)防性支出；此外，健康儲蓄賬戶可以支付家庭成員的醫(yī)療服務(wù)費用，因此為了能讓全體家庭成員享受到有限的累積資金，他們往往更愿意通過加強鍛煉、合理飲食、避免疲勞以及減少吸煙等方式提高身體素質(zhì)，個人預(yù)防保健意識也顯著提高，直接效果就是醫(yī)療費用支出的減少，自主控制了醫(yī)療費用支出。

其次，HSA同樣有助于提高參保人員費用控制意識，謹(jǐn)慎就醫(yī)，從而達(dá)到資金的積累，并且使得賬戶里的資金有一定的保值或者增值性。由于健康儲蓄賬戶完全屬于個人或者家庭，里面的資金能夠給個人或家庭帶來一定的稅收優(yōu)惠以及投資優(yōu)惠，因此參保人員往往會努力行使財政限制和關(guān)于成本和收益的良好判斷，避免不必要的醫(yī)療并尋求性價比較高的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院以及藥店，使資金能夠長期保留甚至增值，從而達(dá)到縱向積累的效果。反過來，只要消費者根據(jù)成本和質(zhì)量進行選擇，提供者將努力使質(zhì)量最大化成本最小化。

此外，HSA能夠一定程度上降低參保人員的醫(yī)療費用，同時也能提供他所需的保險服務(wù)。美國民眾之所以積極加入健康儲蓄賬戶，除了醫(yī)療保險費的上升，另一個原因是，大部分保險所涵蓋的醫(yī)療保險并不是他們所需要的。涵蓋的這些保險僅僅為10%的民眾所需，但這卻將近占到美國健保支付總額70%，其余的人最終可能是多付了保費去填補那部分差額。而一般情況下，HSA高自付額保險計劃的保險費每月不到100美元，相對比較低，而大多數(shù)綜合醫(yī)療保險的保費為：個人每月335美元，家庭每月906美元。

3我國醫(yī)保個人賬戶存在的問題

3.1缺少資金的保障與增值

目前，我國個別地區(qū)存在醫(yī)保個人賬戶資金流失現(xiàn)象，同時也存在資金不能及時到達(dá)個人賬戶的問題，資金安全保障還有待提高。此外，我國醫(yī)保個人賬戶資金保值或增值方法很少，賬戶利率僅為同期活期或短期定期銀行存款利率，在無法達(dá)到增值甚至保值的情況下，參保人的利益以及積極性會受到一定影響。持有者往往并不會刻意去積累賬戶中的資金，從而可能導(dǎo)致一些不合理的消費。

3.2使用范圍過嚴(yán)與過寬并存

一方面，我國醫(yī)保個人賬戶使用范圍相對較為狹窄，如福建省醫(yī)保個人賬戶基金只能用于在定點零售藥店或定點醫(yī)療機構(gòu)，符合診療項目范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。有些城市比如寧波和溫州對OTC藥品的購買有上限要求，而且寧波還要求只能購買目錄限制內(nèi)的OTC藥品。另一方面，個人賬戶還存在過寬現(xiàn)象存在，如一些日用品因為管理松懈被參保人員購買，從而導(dǎo)致資金不必要的浪費。

3.3專屬賬戶無法惠及家人

雖然部分地區(qū)開始實施醫(yī)保家庭賬戶，允許家庭成員共同享受個人賬戶。但我國目前很多地方規(guī)定醫(yī)保個人賬戶還是只限于本人使用，主體單一，只能滿足個人消費時的心理需求，無法實現(xiàn)家庭共濟，也無法減輕社會共濟壓力。

3.4使用地點限制

大部分地區(qū)規(guī)定，醫(yī)保個人賬戶資金只能在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店使用，能夠使用的范圍相對也比較狹窄。而我國目前有43萬左右零售藥店，其中多大多數(shù)城市的醫(yī)保定點藥店都低于10%，比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅有400家左右。

3.5在網(wǎng)上購藥中受到的限制

隨著我國醫(yī)保范圍越來越廣，大部分網(wǎng)上藥店的潛在消費者都擁有醫(yī)?？ǎ壳皣鴥?nèi)的大部分B2C醫(yī)藥企業(yè)以及網(wǎng)上藥店均未能與醫(yī)保體系對接，無法用醫(yī)保卡支付藥款，很多想嘗試網(wǎng)上購藥的醫(yī)保消費者依然只能去傳統(tǒng)藥店或者醫(yī)療機構(gòu)購藥，使得醫(yī)藥電商流失了大量使用醫(yī)保購藥的消費者。因此，網(wǎng)上購藥無法進行醫(yī)保支付的限制已成為我國醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展的瓶頸之一。

4美國健康儲蓄計劃對我國個人賬戶發(fā)展的啟示

美國關(guān)于健康預(yù)防積累、保值增值項目、家庭賬戶、使用方便等激勵了民眾提高控費以及預(yù)防保健的健康意識，減少了醫(yī)療費用支出，同時為老年醫(yī)療費用支出縱向積累了資金，都是值得我國醫(yī)保個人賬戶制度的學(xué)習(xí)和借鑒。

4.1鼓勵參保人將個人賬戶內(nèi)的資金用于健康積累

美國允許健康儲蓄賬戶內(nèi)資金用于像健身、減肥、健康咨詢、體檢等預(yù)防保健項目，不僅引導(dǎo)了參保人員以更加健康的方式生活，并且提高了他們的預(yù)防保健意識，最終減少醫(yī)療費用的支出。而我國目前已有一些城市如南京、蘇州等地擴大了醫(yī)保個人賬戶使用范圍，嘗試開展用于健身等預(yù)防保健項目中，此外在未來還可以發(fā)揮有中國特色的傳統(tǒng)中醫(yī)藥、針灸保健等項目。將健身與醫(yī)療結(jié)合的健康積累措施，動員和促進個人賬戶的部分資金投入到預(yù)防和保健等健康維護中，改積累資金為積累健康，目的就是為了提高參保人員保健意識以及健康程度，從而根本上減少疾病和醫(yī)療費用支出。

4.2探索個人賬戶的“增值計劃”

這里的“增值計劃”包括個人賬戶資金保值或者增值，對于醫(yī)保個人賬戶資金的保增值，美國這方面非常值得我國借鑒，這種舉措在增加資金積累的同時，還能促進參保人員的金融理財。因此，為鼓勵積累，我國可以在適當(dāng)提高個人利率（高于同期的銀行定期利率），以吸引更多的參保人自覺積累賬戶里的資金。此外，可以開展一些適合老百姓進行的投資方式，如基金、股票，還可開拓返利性商業(yè)保險的購買。

4.3盤活賬戶內(nèi)資金

美國的健康儲蓄賬戶可以是一種家庭賬戶，家庭成員均可享受它所帶來的好處，這在很大程度上促進了個人賬戶的合理使用。而我國目前很多地區(qū)個人賬戶還只屬于個人，從而導(dǎo)致一些不合理的使用現(xiàn)象。因此，建議我國進一步擴大賬戶使用主體，將個人賬戶調(diào)整為家庭賬戶，允許家庭成員用賬戶支付個人的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)費用。此外，我國還以學(xué)習(xí)美國健康儲蓄賬戶資金長期保留一直屬于賬戶受益人的措施，讓參保人員不再因為跨省就業(yè)等原因而導(dǎo)致補繳費用、損失年限無法享受醫(yī)保帶來的益處。

4.4適當(dāng)放開使用地點

目前，一般平價藥店、連鎖藥店的藥品質(zhì)量都有所保障，而且價格相對相醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店都要低一些，藥店的數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后者。因此，我國可以學(xué)習(xí)美國對于個人賬戶的開放程度，考慮逐步取消醫(yī)保定點藥店的限制，適當(dāng)放開一些有資質(zhì)的連鎖藥店、平價藥店支持醫(yī)保個人賬戶支付。參保人員自主根據(jù)成本以及質(zhì)量進行選擇，不僅能夠方便參保人員，也會大大刺激藥店和醫(yī)院之間、藥店與藥店之間真正的成本競爭。

4.5開通網(wǎng)上醫(yī)保個人賬戶支付功能

美國的健康儲蓄賬戶在銀行開戶，因此它支持網(wǎng)上支付。比如，HSA就支持Teladoc（在線遠(yuǎn)程診療），而患者就可以選擇用健康儲蓄賬戶在線支付，方便性進一步得到提高。目前我國醫(yī)保個人賬戶已經(jīng)在沈陽、海寧等個別地區(qū)進行網(wǎng)上支付試點工作，而醫(yī)保網(wǎng)上支付將是大勢所趨。因此，在技術(shù)上支持的情況下，建議國家進一步制定相關(guān)政策，探索符合我國國情的網(wǎng)上醫(yī)保支付模式。