吳漢平

概述

急性上消化道出血（UGIB）是消化道常見(jiàn)急癥之一。2013 年英國(guó)統(tǒng)計(jì)成年人 UGIB 年發(fā)病率約為 100/10 萬(wàn) -180/10 萬(wàn)。死亡率約 2%～2.5%。國(guó)內(nèi)外已發(fā)表多個(gè)相關(guān)指南及共識(shí)意見(jiàn)，消化科醫(yī)生對(duì)此病的診治也相當(dāng)熟悉。此前，國(guó)內(nèi)發(fā)布的《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》及《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》對(duì)于指導(dǎo)臨床診療起到重要的指導(dǎo)作用。

但是，由于部分 UGIB 患者病情危重，臨床上需要迅速對(duì)病情及預(yù)后做出正確評(píng)估，并制定一套規(guī)范的急救流程。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)于2015年 10 月發(fā)布了《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》，提出一整套急性 UGIB 病情評(píng)估與急救流程。

同月，澳大利亞 Austin 醫(yī)院的 Robertson 教授等也在 GIE 雜志上發(fā)表的研究，詳盡地比較了幾種評(píng)估 UGIB 預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)。下面為大家詳細(xì)介紹。

急診診治流程的提出

在《急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）中，首次提出了急性 UGIB 的診治流程。其著重點(diǎn)為病情評(píng)估、穩(wěn)定循環(huán)、初始藥物治療。臨床上可根據(jù)該流程對(duì) UGIB 患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理。在流程中首先對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，高?；颊咴诰戎沃行枰蛛A段進(jìn)行緊急評(píng)估、二次評(píng)估、三次評(píng)估，每次評(píng)估后根據(jù)具體病情分別給予緊急處理、臨床治療及治療方案的再調(diào)整。

1、早期危險(xiǎn)分層

患者就診后首先進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。高危因素包括：年齡>60 歲;休克、體位性低血壓;意識(shí)障礙加重;急性消化性潰瘍出血;食管胃底靜態(tài)曲張破裂出血;惡性腫瘤出血;合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血。

2、緊急評(píng)估與緊急處理

高?；颊唠S即進(jìn)行緊急評(píng)估。緊急評(píng)估的內(nèi)容包括：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、氣道、呼吸、循環(huán)。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果指導(dǎo)緊急處置：通暢氣道、輔助呼吸、液體復(fù)蘇、輸血等初期的急救措施。共識(shí)中提出早期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥 PPI+ 生長(zhǎng)抑素適用于大多數(shù)患者，高度懷疑靜脈曲張出血時(shí)聯(lián)用血管升壓素 + 廣譜抗生素。

3、二次評(píng)估與急診治療

當(dāng)高?；颊呓獬＜吧那闆r、液體復(fù)蘇和藥物治療開(kāi)始后，進(jìn)行二次評(píng)估（全面評(píng)估）。內(nèi)容包括全面的病史采集、全面查體、必要的輔助檢查。通過(guò)此次評(píng)估，對(duì)病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷。二次評(píng)估指導(dǎo)急診臨床治療。臨床治療除相應(yīng)藥物外，三腔二囊管的應(yīng)用、急診內(nèi)鏡診斷與止血處理、放射介入、外科手術(shù)各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病情選擇治療方案。

4、三次評(píng)估

包括死亡風(fēng)險(xiǎn)、再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及多臟器功能障礙的診斷評(píng)估。本次評(píng)估確定患者的預(yù)后，并決定是否出院或轉(zhuǎn)入專(zhuān)科或 ICU 進(jìn)一步治療。既往的評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括 Rockall 評(píng)分、Blatchford 評(píng)分以及 Child-Pugh 分級(jí)。近期有學(xué)者提出 AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)，顯示出良好的預(yù)測(cè)能力，且臨床上簡(jiǎn)便易行。

各評(píng)分系統(tǒng)的簡(jiǎn)歷與評(píng)論

1、Rockall 評(píng)分

該評(píng)分系統(tǒng)用于再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將患者分為高危（≥ 5 分）、中危（3-4 分）、低危（0-2 分）。但其缺點(diǎn)為變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了在早期急救及基層醫(yī)療單位的應(yīng)用。為此，國(guó)外亦有將其不包含內(nèi)鏡內(nèi)容的幾項(xiàng)變量組合成一種簡(jiǎn)化的評(píng)分系統(tǒng)，稱(chēng)為內(nèi)鏡前 Rockall 評(píng)分。

2、Blatchford 評(píng)分

該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高，適合在急診救治中早期應(yīng)用。分為中高危（≥ 6 分）與低危（<6 分）。在預(yù)測(cè)對(duì)治療需求或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，優(yōu)于 Rockall 評(píng)分。

3、AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)

這是新近推出的一項(xiàng)危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)，可用于預(yù)測(cè) UGIB 住院患者死亡率。該評(píng)分系統(tǒng)共有 5 項(xiàng)變量：白蛋白<30 g/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5、意識(shí)狀態(tài)改變、收縮壓<90 mmHg、年齡>65 歲。符合 1 項(xiàng)計(jì) 1 分，總分 5 分。2015 年 10 月，澳大利亞的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了他們的初步研究成果，證實(shí)了 AIMS65 的準(zhǔn)確性和價(jià)值。

住院死亡率方面，AIMS65 具有良好預(yù)測(cè)作用。評(píng)分為 0-5 分患者死亡率分別為 0%，1.7%，2.2%，7.2%，26.1%，100%。預(yù)測(cè)效果優(yōu)于內(nèi)鏡前 Rockall 評(píng)分、Blatchford 評(píng)分，而與完整 Rockall 評(píng)分價(jià)值相當(dāng)。住院日及入住 ICU 方面，AIMS65 優(yōu)于其他三項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)。

綜合評(píng)估，在判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面，AIMS65 評(píng)分與完整 Rockall 評(píng)分價(jià)值相當(dāng)，優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)。鑒于 AIMS65 選擇的變量簡(jiǎn)單易獲得，不包括內(nèi)鏡檢查的內(nèi)容，因此具有更大的優(yōu)越性。也許從今而后，臨床醫(yī)生在面對(duì)危重的 UGIB 患者時(shí)，將會(huì)有一個(gè)簡(jiǎn)單有效地工具，迅速對(duì)病情和預(yù)后做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，從而在這場(chǎng)步步驚心的與死神對(duì)決中牢牢把握主動(dòng)權(quán)。

來(lái)源：丁香園