趙衡

健康險未來最有能力提供保障與服務的將是針對中端人群的保障型產(chǎn)品，最可能與這類在服務和控制費用上進行緊密合作的將是體制外醫(yī)療機構。

在目前總量2400億元左右規(guī)模的健康險市場里，主要以定額賠付的重疾險和提供有限保障的企業(yè)企補產(chǎn)品為主，這意味著健康險市場的大部分產(chǎn)品都無法與醫(yī)療服務真正嫁接。定額賠付是針對事件發(fā)生后提供一筆金額，這種定額操作的方式與醫(yī)療服務是割裂的。也就是說，用戶除了得到一定的財務保障之外，無法在醫(yī)療服務上獲得支持和幫助，一旦發(fā)生疾病，也就意味著和保險公司的關系結束了。

企業(yè)企補產(chǎn)品針對的大部分是體制內的醫(yī)療服務，無法影響到服務的提供方（公立醫(yī)院），而且因為保障極為有限，大部分情況下只是被動理賠，保險公司無法參與到服務中，只能作為賠付的工具，長期來看沒有太大的防范醫(yī)療風險的價值。

總結來看，這兩種產(chǎn)品都是提供有限的財務上的保障，不具備長期服務的潛力，和用戶的健康狀況變化（患病、治病到康復這一鏈條）沒有太大的交集，也無法去干預這一鏈條。因此，這兩大類產(chǎn)品雖然目前獲得了較快速的增長，但長期看來，并非醫(yī)療保障與服務結合的核心產(chǎn)品，無法建立與用戶的長期關系，深入到醫(yī)療服務的整個鏈條去為用戶服務。

這很大程度上是由于商業(yè)支付方無法介入體制內醫(yī)療體系引起的，當前市場上的高端非常狹窄，低端又沒有能力去和公立機構競爭。因此，我們認為未來最有能力提供保障與服務的將是針對中端人群的保障型產(chǎn)品，最可能與這類在服務和控制費用上進行緊密合作的將是體制外醫(yī)療機構，而且兩者的發(fā)展是相輔相成的。

首先，只有提供醫(yī)療全方位保障的賠付型產(chǎn)品才會介入用戶在病前、病中和病后，而用戶的疾病支出與保險公司直接相關，為了避免理賠率越來越高，保險公司對賠付型產(chǎn)品有費用控制的動力，因而才會想要嫁接個案管理、疾病管理、健康教育等項目。雖然這些服務的效果無法直接體現(xiàn)在數(shù)字上，但從用戶的體驗和風險控制上是有意義的。而相比之下，定額賠付產(chǎn)品和低保障型產(chǎn)品很難有動力去直接干預用戶的健康狀況。

第二，這種健康干預必須要依賴醫(yī)生才能進行，而體制內的醫(yī)生難有動力去提供治病之外的服務。在醫(yī)生的服務價格被嚴重低估的環(huán)境里，醫(yī)生沒有經(jīng)濟動力去提供治療和處方之外的服務，這些服務既沒有辦法帶給他們收入，也沒有辦法幫助他們進行科研和晉升。因此，體制內的醫(yī)院和醫(yī)生與商業(yè)保險公司想要提供的健康干預服務完全不匹配。

第三，體制外的醫(yī)療機構也不是所有的都有能力成為商業(yè)保險合作的對象，未來最有合作可能的是正在崛起的中端基礎醫(yī)療機構，包括門診部和診所。這類機構能夠針對風險更高的門診就醫(yī)問題與保險公司在費用控制、費用控制以及數(shù)據(jù)銜接三方面進行更緊密的合作。

費用控制的核心是在診斷流程上進行精細化管理，包括價格設置、就診流程管理、處方管理等方面。體制內的醫(yī)療機構不可能接受這樣的管理，也不屑于保險公司帶來的客流量。而昂貴醫(yī)院所依賴的高端保險價格較高，針對的用戶也很有限，這類醫(yī)療機構不可能獲得量增，如果再進行嚴格的費用控制監(jiān)管，會為他們本就很難擴大的市場造成困擾。因此，最有可能與商業(yè)保險在費用上進行聯(lián)動，然后通過成本、流程控制讓醫(yī)療費用處在中端人群能接受的合理區(qū)間，只有中端基礎醫(yī)療機構。對于這些機構來說，費用控制并不是壞事，因為他們也需要通過成本控制來提升效率、最重要的是商業(yè)保險帶來的病源。

同時，中端基礎醫(yī)療機構能夠提供有價值的疾病管理服務。這些醫(yī)生的經(jīng)濟收入來源是服務價值，他們的目的是留住病人，建立長期服務以增加收入，在這種動力驅使下，才有可能嫁接疾病管理服務，進行病前、病中和病后干預。

最后，中國目前的商業(yè)保險公司缺乏和醫(yī)療服務方的數(shù)據(jù)接通，這成為了保險直付、電子理賠的主要障礙。體制內的醫(yī)院數(shù)據(jù)接口無法向商業(yè)保險開放，但新崛起的中端醫(yī)療機構卻有可能。一旦電子病歷、就診信息和保險公司連通，不僅將促進真正的電子理賠和直付，還可以增加醫(yī)療服務的透明性，為長遠控制醫(yī)療總費用跨出很大的一步，只有在費用得以控制的前提下，醫(yī)療服務方和保險才能共同發(fā)展起來。

來源：健康點