今年4月18日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十三次會(huì)議審議通過了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出以簽約服務(wù)方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制、技術(shù)支撐等方面實(shí)現(xiàn)突破作為重點(diǎn);推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，要優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者、結(jié)核病等慢性傳染病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群;與此同時(shí)，還要求對(duì)家庭醫(yī)生要有職業(yè)保障措施。而在此前，2015年國(guó)務(wù)院公布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中也提到年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率擴(kuò)大到15%以上。

從各地的家庭醫(yī)生試點(diǎn)來看，關(guān)鍵問題包括支付和服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)兩方面。

支付分服務(wù)支付和醫(yī)生勞動(dòng)支付（績(jī)效）兩方面。在服務(wù)支付上，北京的試點(diǎn)是家庭醫(yī)生服務(wù)由醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人支付一部分。醫(yī)保是否報(bào)銷在現(xiàn)階段是用戶使用家庭醫(yī)生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素但不是必然因素。服務(wù)的價(jià)格過高，醫(yī)保和個(gè)人都很難承受。但如果價(jià)格太低，不能體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值，可能會(huì)讓醫(yī)生失去動(dòng)力。醫(yī)保報(bào)銷對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的推廣不是必然因素是因?yàn)榧彝メt(yī)生目前提供怎樣的服務(wù)、這些服務(wù)是否與用戶實(shí)際需求匹配以及服務(wù)的質(zhì)量是否能被用戶接受都并不明確，而這些因素將決定用戶是否會(huì)愿意使用家庭醫(yī)生服務(wù)，因此即便有了醫(yī)保報(bào)銷，這些問題不解決，用戶實(shí)際接受仍然困難。

而另一方面在支付給家庭醫(yī)生的費(fèi)用方面，以什么標(biāo)準(zhǔn)來衡量是一個(gè)關(guān)鍵問題。在各地的試點(diǎn)中，有嘗試過以簽約數(shù)量來衡量，但實(shí)際發(fā)現(xiàn)使用頻率并不高，難以體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)價(jià)值的案例。也有的地方嘗試以固定數(shù)量的用戶配備給醫(yī)生，但以用戶的回頭率和忠誠(chéng)度來衡量醫(yī)生的水平和價(jià)值，這種辦法對(duì)醫(yī)生提升自己的服務(wù)質(zhì)量將更為有利。

上面兩方面支付問題其實(shí)最終都關(guān)聯(lián)到一個(gè)重要的缺失點(diǎn)：就是家庭醫(yī)生服務(wù)的流程標(biāo)準(zhǔn)。要讓服務(wù)支付和醫(yī)生勞動(dòng)力支付獲得最中肯的評(píng)判，關(guān)鍵就是解決家庭醫(yī)生到底服務(wù)什么，怎么去服務(wù)這兩個(gè)問題。

中國(guó)用戶對(duì)家庭醫(yī)生的形象和職責(zé)一直都是模糊的，每個(gè)用戶對(duì)家庭醫(yī)生到底提供什么樣的服務(wù)可能有自己的概念和想法，比如有些用戶認(rèn)為家庭醫(yī)生就是方便開藥的，而另一些可能認(rèn)為家庭醫(yī)生類似電話醫(yī)生，可以隨時(shí)隨地問詢。家庭醫(yī)生到底做什么，市場(chǎng)還沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的定義。比如一位糖尿病患者的家庭醫(yī)生，他的職責(zé)是什么？除了方便病人開藥，或者定期需要（假設(shè)基層可以獲得這類藥品目錄），家庭醫(yī)生該做些什么？比如用藥提醒、隔多少頻率的隨訪設(shè)置？關(guān)于用藥、生活方式、保健等的電話咨詢?cè)趺词召M(fèi)？怎樣算為醫(yī)生的工作一部分？在收治一名糖尿病患者的時(shí)候，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以怎樣的標(biāo)準(zhǔn)流程來進(jìn)行服務(wù)？ 假如沒有一套服務(wù)流程的規(guī)劃，家庭醫(yī)生的服務(wù)會(huì)很難落實(shí)。

缺乏一套服務(wù)流程規(guī)劃還將導(dǎo)致支付非常困難。比如家庭醫(yī)生提供多少次虛擬端服務(wù)，電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費(fèi)用里，詢問每次的時(shí)間是多少，一年包含幾次，價(jià)格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價(jià)格收費(fèi)等，個(gè)人自費(fèi)的比例是多少。都需要一系列標(biāo)準(zhǔn)才能界定。標(biāo)準(zhǔn)不僅要規(guī)定服務(wù)的范疇，還需規(guī)定價(jià)格。

因此，家庭醫(yī)生的落實(shí)將取決于支付政策以及標(biāo)準(zhǔn)化流程的設(shè)計(jì)。在這一系列標(biāo)準(zhǔn)缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來并建立合適的支付制度。