潘雪梅

【摘要】目的 探討血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）的臨床應用及護理。方法2007年10月～2009年5月我院收治急性毒物、藥物中毒患者25例，25例患者均在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎上行HD和HP的串聯(lián)治療。結果 急性藥物、毒物中毒25例患者中，24例治愈，死亡1例。結論 HD聯(lián)合HP是治療急性藥物、毒物中毒的有效治療措施，大大提高了危重患者的搶救成功率。

【關鍵詞】血液灌流；透析；中毒；護理

血液灌流、血液透析是血液凈化的一種治療方法。血液灌流是將患者的血液引出體外與固態(tài)吸附劑接觸，以吸附的方法清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物[1]；血液透析也是將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器的透析膜，利用彌散清除體內(nèi)毒素或向體內(nèi)補充一些物質而達到治療目的。我院自2007年以來，應用血液灌流與血液透析治療經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果欠佳的急性中毒患者25例，采用了HD和HP聯(lián)合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的搶救成功率。

1 臨床資料

自2007年10月至2009年5月本院共收治毒物、藥物中毒患者25例，其中女18例，男7例；有機磷農(nóng)藥14例，鎮(zhèn)靜催眠藥5例，滅鼠藥3例，百草枯3例。全部患者均為口服中毒，其中2例為誤服，23例為服毒自殺，服毒至就診時間為30min至3h；其中20例患者就診時呈昏迷狀態(tài)，經(jīng)血液灌流透析治療后，患者均在10小時內(nèi)意識轉清，其它5例患者意識清楚。僅有1例百草枯重度中毒患者，經(jīng)搶救48小時后死于呼吸衰竭。

2 方法

2.1 灌流器材料的準備 采用日本DBG-02及DBB-26透析機，所有的灌流器為珠海麗珠HA330灌流器，透析器選用費森尤斯F6及貝朗的130G透析器，透析液為碳酸氫鹽透析液。

2.2 具體操作方法 把灌流器垂直固定在支架上， 取出灌流器中配好的連接管， 將灌流器置于透析器前用連接管串聯(lián)好。具體實施過程是首先用5%的葡萄糖溶液 500 ml灌注灌流器，并靜置20 - -30min，使炭和葡萄糖充分結合以防灌流時血糖水平下降，繼而用含肝素鈉80mg的生理鹽水2000ml自下而上沖洗灌流器，此時透析器流量50- -150ml/min，沖洗時輕拍除去灌流器及透析器中的氣泡及脫落的微粒，沖洗完畢后，關閉所有通道，待透析機調(diào)整到透析狀態(tài)，過程與HD相同[3]。

2.3 血管通路的準備 行中心靜脈經(jīng)皮插管，如股靜脈、頸靜脈插管，也可以取前臂或下肢的動、靜脈直接穿刺。

3 護理

3.1 血液凈化中的護理

3.1.1 嚴密觀察生命體征，尤其應注意血壓、呼吸、 脈搏的監(jiān)測，如血容量不足、 血壓低的患者，在灌流開始時動脈端引出血液后，靜脈端應及時接到血管通路上，將預沖液全部輸回體內(nèi)[4]。在治療過程中，如果發(fā)生低血壓，應立即減慢血流，去枕平臥，頭低位 ，快速靜脈輸入 0.9%氯化鈉或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以維持一定的血容量，也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等；或使用升壓藥，對于心功能不全、心率較快的患者，血流量不超過150ml/min為宜，并行心電監(jiān)護。

3.1.2 防止體外凝血，對凝血功能正常的24例患者采用全身肝素化，首劑肝素按1.0～1.5mg/kg體重計算，以后每小時追加肝素鈉8～10 mg，同時根據(jù)凝血時間來調(diào)整肝素用量；對1例患者凝血時間延長進行無肝素治療，此例患者在治療1.5小時后出現(xiàn)動脈壓升高，意味著灌流器內(nèi)阻力增加，考慮有凝血傾向，故提前下機；凝血功能正常者增加肝素追加量，觀察動脈壓未在升高。治療過程中密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，發(fā)生凝血常見的原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，觀察動、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊，若動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，則提示體外循環(huán)系統(tǒng)凝血，應立即處理，防止體外循環(huán)凝血的發(fā)生[4]。

3.1.3 加強基礎護理，保持呼吸道通暢，患者嘔吐，及時給予處理。將患者頭偏向一側，以防誤吸，并防止污染頸靜脈置管部位。農(nóng)藥及滅鼠藥中毒患者清醒前常有煩躁，為防止躁動引起靜脈置管折曲或脫落，應注意管道固定。在征求患者家屬同意的情況下，用約束帶固定四肢于床旁兩側，加強看護以防外傷，同時對躁動不安的患者給予安定5一10mg肌內(nèi)注射。

3.2 治療結束后的護理

在治療結束后，直接穿刺時，應注意觀察穿刺部位，及時松解繃帶，防止局部缺血，插管時，用生理鹽水將插管的動靜脈管內(nèi)的殘留血液沖凈，再用肝素鹽水3 ml（生理鹽水2 ml+肝素50 mg）封管，囑家屬協(xié)助保持插管部位局部敷料的完整，干燥，做到四防“防出血、防脫落、防感染、防阻塞”。

3.3 心理護理

此次病例中23例服毒物自殺患者，均有不同程度的心理障礙和精神創(chuàng)傷。此類患者清醒后，生命雖然挽救了，如果心理矛盾未解決，心理痛苦卻依然存在，且擔心日后被人歧視，甚至出現(xiàn)再次服毒。因此對于這些患者我們從溫馨護理服務入手，當患者病情穩(wěn)定后，多與患者進行溝通，掌握他們的心理變化，耐心傾聽其訴說，通過真摯的交流，穩(wěn)定病人情緒；同時進行健康教育，請其家屬共同做好心理疏導，鼓勵他們樹立起生活的勇氣和信心，正確面對問題，解決問題，增強心理應激控制能力[7]。

4 討論

患者在進行凈化治療后，均有不同程度的好轉。具體表現(xiàn)為神智轉清，生命體征平穩(wěn)。然而患者蘇醒并不說明已經(jīng)脫離險，因為數(shù)小時后毒物可通過腸道 、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒[4]。血液灌注只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同[1]。血液灌注治療不能恢復膽堿酯酶活性[5]，因此，其中14例有機磷中毒患者，在血液凈化的同時繼續(xù)進行內(nèi)科治療并且應用膽堿酯酶復活劑。

血液灌流對大多數(shù)毒物清除率大于血液透析對毒物的清除率[6]，但是單純灌流不能清除多于水分，不能糾正酸堿平衡和電解質紊亂，而血液透析可以彌補這些不足，同時也可清除一些毒物，將HP和HD兩者聯(lián)合使用，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不僅可以清除毒物，還能預防藥物、毒物及其代謝產(chǎn)物導致的并發(fā)癥，提高療效，可使患者迅速清醒，縮短療程并明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，是搶救危重型中毒比較理想的治療方法。

【參考文獻】

[1]何長民，張訓主編.腎臟替代治療學.上海.上?？萍嘉墨I出版社1999.193-198.

[2]連玫香，王檢修，任嵐.急性有機磷中毒中間綜合癥的搶救與護理.中華護理雜志.2002. 37（6）：415一416.

[3]伍麗珍，邱晶.血液灌流聯(lián)合血液透析的臨床應用及護理. 現(xiàn)代護理，2006.132 （12）： 859 - 860

[4]黎磊石，劉志紅主編.中國腎臟病學.北京.人民軍醫(yī)出版社. 2008.1630--1631

[5]歐陽凌霞，胡超峰.有機磷農(nóng)藥中毒的血液灌流治療.國際移植與血液凈化雜志.2007.5（1）：4—5

[6]張秀敏，劉曉麗.血液透析聯(lián)合血液灌流救治急性毒鼠強中毒2例.中國危重病急救醫(yī)學.2006.18（9）：560--561