孫玲 賈毅

【摘要】目的 探討兒科實(shí)習(xí)臨床帶教方法。方法 采用回顧性分析法對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的帶教方法進(jìn)行分析和總結(jié)，對(duì)比兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后的實(shí)習(xí)效果。結(jié)果 相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)考評(píng)成績更高，主觀評(píng)價(jià)更高，組間差異明顯。在客觀評(píng)價(jià)上，兩組不存在差異性。結(jié)論 結(jié)合兒科實(shí)際，改良帶教方法，促使醫(yī)學(xué)生從中有所得、有所獲、有所發(fā)展，提高兒科實(shí)習(xí)效果。

【關(guān)鍵詞】兒科；實(shí)習(xí)；臨床帶教；方法

1內(nèi)容和方法

實(shí)驗(yàn)組采用改良帶教法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法。實(shí)習(xí)結(jié)束后評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果。其中改良帶教法的基本方法和程序如下。

1.1入科前培訓(xùn)要求

教學(xué)秘書在實(shí)習(xí)第一天就對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，并上好入科指導(dǎo)第一課。帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)帶教教師，消除學(xué)生的顧慮。主要內(nèi)容有：（1）介紹環(huán)境，熟悉科室規(guī)章制度、實(shí)習(xí)生紀(jì)律和職責(zé)，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制建設(shè)等。（2）了解入科8周的技能掌握進(jìn)度、時(shí)間安排，明確需要掌握的技能及完成的實(shí)習(xí)任務(wù)。

1.2提前接觸臨床活動(dòng)

（1）每天早上提前20分鐘到崗，進(jìn)入病房，了解所管患兒前一天的病情變化及各項(xiàng)檢查結(jié)果，與患兒及其家屬進(jìn)行溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行病史采集、體檢等；查房時(shí)由醫(yī)學(xué)生匯報(bào)患兒的病情，提出當(dāng)天的診療重點(diǎn)。（2）每人分配1～3個(gè)固定的床位，跟主管醫(yī)生一起管理患兒。（3）每天上、下午各巡視病房一次，隨時(shí)了解患兒病情。（4）每周四進(jìn)行一次大病區(qū)病情匯報(bào)，使信息互通，不拘泥于各自所管理的病種。（5）每周五教學(xué)查房，隨機(jī)挑選醫(yī)學(xué)生匯報(bào)病史，對(duì)患兒進(jìn)行全面體檢，由帶教教師總結(jié)存在的問題。（6）查房時(shí)隨機(jī)抽查醫(yī)學(xué)生的完整病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文件，著重培養(yǎng)其診療邏輯思維能力。

1.3模擬醫(yī)學(xué)

結(jié)合醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)特點(diǎn)進(jìn)行操作技能模擬訓(xùn)練，包括靜脈穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、新生兒窒息復(fù)蘇操作等。操作前分析可能出現(xiàn)的問題并提出處理措施，即如何在操作前與患者及其家屬溝通，取得他們的信任等。應(yīng)用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)，由醫(yī)學(xué)生根據(jù)理論及教學(xué)光碟先獨(dú)立操作一次，針對(duì)操作過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤及不足之處及時(shí)糾正和總結(jié)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了自主意識(shí)。

1.4開展循證醫(yī)學(xué)（EBM）教育

每周挑選有代表性的病例，根據(jù)患兒的臨床特征、診斷、治療、預(yù)后等，鼓勵(lì)實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生按下列步驟接受EBM教育：（1）根據(jù)臨床信息提出所要解決的問題。（2）尋找問題的證據(jù)。對(duì)文獻(xiàn)中的證據(jù)進(jìn)行檢索，搜集證據(jù)。（3）對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的評(píng)價(jià)。（4）將證據(jù)與患者的個(gè)體因素相結(jié)合作出醫(yī)療決策并予以實(shí)施。（5）對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。在此過程中，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生選擇自己感興趣的內(nèi)容，共同努力、查閱資料，制作多媒體課件進(jìn)行演講和報(bào)告。

2評(píng)價(jià)

2.1病例分析測評(píng)

指定兩名帶教教師對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生進(jìn)行病例分析測試，并根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分項(xiàng)目有：主訴提煉和病史采集；體格檢查手法的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；輔助檢查的判讀；鑒別診斷及依據(jù)（至少3種）；進(jìn)一步應(yīng)做哪些輔助檢查，目前的治療方案。

2.2病歷書寫測評(píng)

隨機(jī)抽查兩組醫(yī)學(xué)生的病歷、醫(yī)療文書，并按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2.3技能操作測評(píng)

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，即：是否提前與家屬溝通，溝通技巧，操作的手法及無菌觀念，定位是否準(zhǔn)確，操作后對(duì)患者的安排及操作器械的清理等。

2.4主客觀評(píng)價(jià)

對(duì)患兒家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，以獲得家屬對(duì)醫(yī)學(xué)生的總體評(píng)價(jià)；對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解醫(yī)學(xué)生對(duì)改良后帶教方法的評(píng)價(jià)。

2.5統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用u檢驗(yàn)。

3結(jié)果

3.1兩組考評(píng)成績比較

相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)考評(píng)成績更高，組間存在的差異明顯。

3.2實(shí)習(xí)結(jié)束后客觀評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)結(jié)果比較

實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)180名患兒家屬及醫(yī)護(hù)同事進(jìn)行實(shí)習(xí)效果問卷調(diào)查，客觀評(píng)價(jià)結(jié)果上對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組無明顯差異。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生就實(shí)習(xí)效果主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為高分值區(qū)間選擇者較多，尤其在EBM等上有明顯區(qū)分。

4討論

4.1高校擴(kuò)招后學(xué)生素質(zhì)普遍下滑，學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性差，很多醫(yī)學(xué)生由于茫然而隨波逐流，實(shí)習(xí)盲目而被動(dòng)[1]。為此，我們把對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求細(xì)化、規(guī)范化、程序化，加強(qiáng)入科實(shí)習(xí)前培訓(xùn)，制定具體培養(yǎng)目標(biāo)，明確應(yīng)掌握的內(nèi)容，詳細(xì)列出實(shí)習(xí)工作要求，使醫(yī)學(xué)生心中有數(shù)。而早期接觸臨床活動(dòng)有助于醫(yī)患溝通能力、臨床能力及臨床思維的培養(yǎng)，能促使醫(yī)學(xué)生了解更多病種，鞏固所學(xué)理論知識(shí)。且改良的實(shí)習(xí)方法打破了以往集中實(shí)習(xí)的模式，患兒及其家屬不易產(chǎn)生抵觸情緒。醫(yī)學(xué)生在采集病史及體格檢查中會(huì)遇到很多問題，如不知道如何與患者家屬溝通，病史采集不全，由于患兒不合作不能很好地完成體格檢查等[2-3]。經(jīng)過主管醫(yī)師和帶教教師的具體指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床技能逐漸提高。

4.2模擬醫(yī)學(xué)有助于提高操作技能。由于模擬人及操作模塊采用了與人體近似的材料，與在患者身上操作很相似，所以學(xué)生興趣較濃，積極性較高，通過反復(fù)練習(xí)手法越來越熟練，無菌意識(shí)也逐步增強(qiáng)。模擬醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，使醫(yī)學(xué)生較早接觸臨床，增加了動(dòng)手機(jī)會(huì)。我們鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生選擇自己感興趣的兒科內(nèi)容，全組人員共同努力，查閱資料，制作成多媒體課件進(jìn)行演講。最后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生對(duì)專題疾病的了解和掌握程度遠(yuǎn)不是幾堂理論課所能比擬的，而且在查閱資料過程中他們能發(fā)現(xiàn)新的問題，提出自己的見解。EBM教育的目的不僅是使醫(yī)學(xué)生掌握技術(shù)，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科學(xué)治病的理念。

4.3調(diào)查結(jié)果顯示，客觀評(píng)價(jià)結(jié)果兩組無明顯差異，可能與問卷設(shè)計(jì)及“人情打分”有關(guān)，沒有統(tǒng)一的量化指標(biāo)，因而測評(píng)結(jié)果較模糊，需要改進(jìn)；在主觀評(píng)價(jià)結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生的高分值區(qū)間選擇人數(shù)明顯多于對(duì)照組，尤其在EBM教育等方面。

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