康艷平

【關鍵詞】 顱腦損傷；臨床觀察；護理

筆者將我院2014年6月至2015年6月，368例顱腦損傷病人臨床觀察及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 本組368例，男201例，女167例，年齡16～79歲，平均年齡35.2歲，其中開顱手術132例。

2 臨床觀察

2.1 生命體征的檢測：心率的變化是較敏感的指標，它是機體在應激狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標。在動態(tài)觀察過程中，我們發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、SPO2降低、呼吸紊亂的早期常有心率增快。當患者的心率在短時間內增快15次/min以上時，我們需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況，如及時給予吸痰，保持呼吸道暢通，及時抽取胃液觀察其性狀，必要時送檢，了解有無消化道出血等，這樣可以在早期遏制病情的發(fā)展，利于患者的康復。

2.2 瞳孔的觀察：瞳孔改變是神經外科病人的重要體征，尤其對于意識障礙患者來說顯得更為重要。因為患者已有意識障礙，此時除非患者的意識狀態(tài)有明顯的改善或惡化能夠容易觀察，而對于僅有細微變化的病人不易觀察；且它有時會受到醫(yī)護人員主觀判斷的影響。因此，我們認為瞳孔的變化對意識障礙患者來說是較客觀的指標，不易受人為因素的影響。在本組病人中，我們將瞳孔的變化分為兩方面，一是瞳孔形狀的改變，二是瞳孔對光反射。瞳孔形狀的改變常見的是：瞳孔散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則等。瞳孔對光反射的改變主要表現(xiàn)為對光反射遲鈍及對光反射消失。在瞳孔改變病例中有70%出現(xiàn)單側瞳孔中度散大、對光反射減弱并逐漸發(fā)展到單側瞳孔擴大、對光反射消失，同時伴有上瞼下垂和眼球運動障礙，這在臨床上是一側顳葉溝回疝逐漸形成，壓迫同側動眼神 經而導致的癥狀，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術治療。本組有8%出現(xiàn)雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進入瀕危狀態(tài)，救治十分困難。如同時伴有自主呼吸停止，可認為已進入腦死亡階段。本組有105例出現(xiàn)雙側瞳孔大小多變，反復無常，這多見于腦干周圍的出血、挫傷、水腫等，常見術后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。有12%出現(xiàn)單眼或雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱，這在臨床上多由于腦疝早期，一側或雙側動眼神經受刺激的一種興奮性反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對預防腦疝發(fā)生有重要意義。需要強調的是，雙側瞳孔的對比及動態(tài)觀察較一次單側的觀察更有意義。但在病人服用鎮(zhèn)靜藥物以后或全麻術后未醒時可表現(xiàn)為雙眼瞳孔縮小，應加以鑒別[1]。

2.3 消化道出血的觀察：由于患者均處于應激狀態(tài)，神經內分泌功能紊亂，易致消化道出血；同時，病人處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負氮平衡，這些均會使患者的病情加重。

2.4 鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的病人，血液可以經后鼻孔流入口腔后嘔出，此時應觀察血液的顏色，有無胃內容物等迅速判斷、排除腦外傷后應激性潰瘍的可能。

3 護 理

3.1 呼吸道的護理：在意識障礙的情況下，患者多有舌后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇發(fā)作等，使病情進一步加重，甚至危及生命。因此，在護理工作中要求我們密切觀察患者的呼吸情況，隨時觀察監(jiān)護儀所示SPO2是否正常，同時定期抽血查血氣分析。早期積極的氣管切開是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸機治療時，不至于延誤時間。氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道為重要感染源。據(jù)報道：0.01m1咽部分泌物中含有106～108個細菌[2]，故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內的分泌物后，再用另一根無菌吸痰管經氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開處的吸痰方法，具有以下優(yōu)點：①減少感染機會：因為先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸氣管切開處至局部壓力低，口鼻腔分泌物流入氣管；②吸痰徹底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸氣，接著聲門緊閉，呼氣肌強烈收縮，肺內壓和胸內壓急速上升，然后聲門突然打開，由于氣壓差極大，肺內氣體便以極高的速度沖出，將呼吸道內的異物或分泌物排出。這樣，既能使吸痰徹底，又能防止口鼻腔分泌物流入氣管；③由于吸痰徹底，從而延長了吸痰間隔時間；④不需重復吸引，吸痰時間相對縮短，吸痰所致低氧血癥的程度減輕，且持續(xù)時間縮短，也減少了對氣管粘膜的損傷。

3.2 消化道出血的預防及護理：昏迷及吞咽困難者24h可留置鼻飼管，鼻飼高蛋白、高熱量流質飲食。當發(fā)現(xiàn)消化道出血者，應立即頭偏向一側，保持呼吸道通暢，并嚴密觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化，預防出血性休克。同時應禁食，僅有少量柏油樣便者，可進流質食物，并查血型及備血。必要時口服去甲腎上腺素，并及時補充血容量，保持水、電解質平衡，配合醫(yī)生做相應治療。

3.3 鼻出血的護理：前后鼻孔填塞碘伏紗條，填塞是控制出血的手段，可以達到治愈或延緩出血的效果，但會給病人帶來很多痛苦，要鼓勵病人積極配合治療，耐心解釋紗條的重要性，取得患者理解，防止患者因難以忍受自行拉出。同時還要觀察填塞是否緊密、有效。有人采取雙腔雙囊管治療嚴重鼻出血患者，操作簡便，而且患者的痛苦明顯減少。無論頸總動脈結扎或介入治療，患者仍然有再出血的可能，術后4d可以試行拔除紗條，觀察有無再次出血。大量鼻出血可能經鼻咽進入氣管引起窒息，此時可按照咯血病人來處理，置患者于頭低位，輕拍背部，使血塊從氣管內流出，也可采用較粗的導管，經口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通暢。刺激氣管促使咳嗽有使患者出血加重的危險。如以上措施均難以解除窒息時，應立即準備氣管切開用物，配合醫(yī)生行氣管切開術。按氣管切開護理常規(guī)進行護理。

3.4 眼睛的護理：本組病人有7例合并頸內動脈海綿竇瘺，有不同程度的球結膜充血、水腫。注意用紅霉素眼膏涂敷，并以無菌紗布或凡土林紗布覆蓋，保護角膜，防止角膜潰瘍。術后患者的眼瞼在恢復正常以前應繼續(xù)精心護理，直至可以自由閉合。

3.5 皮膚的護理：意識不清，躁動的病人應避免墜床，可適當?shù)募s束，避免皮膚損傷。我們用自行設計的液體褥瘡墊，對病人進行皮膚護理。每2～3h更換一次，收取良好的預防、治療褥瘡的效果。

【參考文獻】

[1]紀玉桂，劉紅英，陳宇樂，等.神經外科重癥病人的瞳孔觀察[J].中華護理雜志，2001，36（3）：180-181.

[2]蘇鴻熙，主編.重癥加強監(jiān)護學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 1996.345.

[3]于海江，徐玉華.89例嚴重鼻出血患者病因探討[J].中國局解手術學雜志，1999，8（4）：321.