韋財

【摘要】 目的：探討跟骨關節(jié)內(nèi)骨折切開復位內(nèi)固定手術中植骨與不植骨的臨床療效。方法：選取本院2012年1月-2014年10月的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折行切開復位內(nèi)固定手術的患者共52例，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，對照組27例采用切開復位內(nèi)固定加植骨手術治療，觀察組25例采用不植骨切開復位內(nèi)固定手術治療。比較兩組患者手術持續(xù)時間，住院治療費用，骨折愈合時間，術后

1、3、6個月的Maryland評分、Bohler角度及跟骨高度。結果：觀察組手術持續(xù)時間及住院治療費用明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者骨折愈合時間為（13.32±2.54）周，對照組為（13.56±3.42）周，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1、3、6個月Maryland評分及Bohler角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后1、3、6個月跟骨高度分別是（44.73±0.74）、（45.86±0.84）、（45.74±0.85）mm，與對照組同期跟骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在跟骨骨折切開復位內(nèi)固定手術中無需植骨，該方法不但安全有效、臨床效果良好，而且手術時間相對減少、明顯降低醫(yī)療費用，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 切開內(nèi)固定； 植骨； 對比研究

【Abstract】 Objective： To investigate the clinical efficacy of the calcaneus bone and no bone of intra-articular fractures open reduction and internal fixation surgery. Method： 52 patients from January 2012 to October 2014 with calcaneal fractures open reduction and internal fixation in our hospital were selected and divided into control group and observation group. The control group received open reduction and internal fixation used bone graft， and the observation group without bone graft surgery open reduction and internal fixation. Duration of surgery， hospitalization costs， fracture healing time， Maryland score，Bohler angle and calcaneal height after one month， three months， and six months between the two groups were compared. Result： Operative duration and cost of hospitalization of the observation group was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was （13.32±2.54） weeks， that of the control group was （13.56±3.42） weeks， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， there were no significant differences in Bohler angle and Maryland score between the two groups （P>0.05）. After one month， three months， and six months， calcaneal height of the observation group was （44.73±0.74） mm， （45.86±0.84） mm， （45.74±0.85） mm respectively， and there was no significant difference compared with the control group over the same period （P>0.05）. Conclusion： Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures without bone graft surgery is not only safe and effective， has good clinical effect， but also reduces operative time and decreases medical costs， which is worthy of promotion.

【Key words】 Calcaneal fractures； Open reduction and internal fixation； Plant the bone； Comparative study

First-authors address：The Peoples Hospital of Laibin City， Laibin 546100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.033

跟骨骨折是較為常見的一種類型骨折，發(fā)生率約占全身都骨折的2%，好發(fā)于青壯年[1]。隨著社會不斷的發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率不斷上升，大部分原因是高處墜落傷[2]。根骨的解剖結構較為復雜，所以骨折時內(nèi)部松質(zhì)骨塌陷，造成距下關節(jié)發(fā)生嚴重變形。有研究表明，70%的跟骨骨折會累積距下關節(jié)[3]。加之跟骨部位軟組織覆蓋及血供較少，所以發(fā)生骨折時皮膚軟組織發(fā)生腫脹，容易發(fā)生感染，所以在治療時是比較棘手的[4]。跟骨切開內(nèi)固定治療過程中是否需要植骨一直有爭議，有學者認為，跟骨骨折需要植骨是因為植骨可以填補骨折較大的缺損，起到負重的作用[5]。但有些學者認為跟骨的Netural三角不是足跟部主要的受力區(qū)，植骨起不到支撐作用，而可以通過跟骨板維持Netural三角的穩(wěn)定，并且跟骨部位血供循環(huán)較差，植骨有可能會造成感染等嚴重的并發(fā)癥[5]。本研究主要選取52例跟骨切開復位內(nèi)固定的患者，探究植骨與否對術后臨床療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2014年

10月的跟骨骨折患者共52例，按照隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，所有患者均滿足跟骨骨折的診斷標準，即X線、CT提示跟骨骨折，并且足跟部出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛。納入標準：（1）跟骨骨折符合SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。（2）年齡20～55歲，

并且無既往足跟部外傷手術史。（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）非外傷導致的跟骨骨折，而是由于病理性導致的骨折。（2）患者有嚴重的傳染病或心、肝、腎等重要臟器功能不全，有嚴重的出凝血疾病。（3）患者術前常規(guī)檢查有異常且不能耐受手術者。（4）患者受傷就存在雙足功能障礙。（5）不愿簽署知情同意書的患者。對照組27例，男15例，女12例，年齡22～45歲，平均（34.27±7.82）歲，SandersⅡ型骨折9例，SandersⅢ型骨折10例，SandersⅣ型骨折8例。觀察組患者25例，男15例，女10例，年齡23～48歲，平均（35.48±7.31）歲，SandersⅡ型骨折11例，SandersⅢ型骨折8例，SandersⅣ型骨折6例。兩組患者性別比、平均年齡、Sanders骨折分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 手術使用的材料是AO鎖定鋼板，選取多孔磷酸三鈣為植骨材料，患者均采用硬膜外麻醉。麻醉效果滿意后，囑患者取仰臥位，將患足抬高，于跟骨外側做一L形切口，L形切口的縱切口上至腓骨長短肌腱，下至跟腱。切開分離軟組織后顯露距下關節(jié)，使用克氏針鉆入舟骨、外踝、距骨頭，顯露距下關節(jié)的外側與后側，使用克氏針在軸向鉆入跟骨并恢復Bohler角，同時恢復跟骨短縮，糾正Gissane角。以距下關節(jié)作為支撐將塌陷的跟骨后關節(jié)面頂起，對照組使用植骨材料即多孔磷酸三鈣，觀察組不使用植骨材料多孔磷酸三鈣。手術后在切口處放置皮片引流，將患者足部抬高維持3 d左右，2周后視情況拆線。

1.3 觀察指標 觀察患者手術持續(xù)時間，住院治療費用，骨折愈合時間，1、3、6個月時Maryland評分，Bohler角度及跟骨高度。跟骨高度計算方法為在X線側位片中，跟骰關節(jié)與跟骨結節(jié)連線做一垂線至距下關節(jié)。骨折愈合時間采用《外科學》中關于臨床骨折愈合的標準，即局部不存在叩痛及壓痛、骨折處不存在異常活動、X線顯示存在連續(xù)骨痂。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組手術持續(xù)時間及住院治療費用明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組骨折愈合時間和術后1、3、6個月跟骨高度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1、3、6個月Maryland評分及Bohler角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1～3。

3 討論

跟骨骨折治療困難且復雜是由于根骨復雜的解剖結構所造成的。跟骨骨折的發(fā)生機制主要與受傷時足所處于的位置、受力的方向及患者自身骨密度有關，造成跟骨骨折的外力主要有壓縮力、剪切力與牽拉力3種[6]。跟骨骨折多是由于患者從高處墜落導致，當患者從高處墜落時，足部多處于內(nèi)翻位，由于跟骨的重心位于下肢外側，所以承受肢體重力時形成剪切力，從而發(fā)生骨折[7]。跟骨骨折也有較高的致殘率，所以選擇治療方案時應當結合患者具體情況加以選擇，歷來關于跟骨骨折切開復位內(nèi)固定是否植骨的問題有所爭議，認為需要植骨的觀點是跟骨骨折會造成關節(jié)內(nèi)形成較大的空腔，植骨可以填補空腔，從而增加負重，增加跟骨的強度[8]。反對植骨的原因是由于大量影像學資料顯示植骨與不植骨對關節(jié)內(nèi)空腔的影響并不大，因為在術后6～8周，關節(jié)內(nèi)形成的空腔也會自然愈合。同時由于足跟部血供、軟組織覆蓋較少，所以植骨會很有可能引起組織傷口感染及愈合遲緩，并且植骨后增加了患者痛苦與經(jīng)濟負擔[9]。

關于植骨材料的選取也存在爭議，有資料表明，自體髂骨因為擁有三面皮質(zhì)且可以起到支撐作用，是作為跟骨植骨的最佳選擇[10-14]。并且由于是自體骨，所以擁有較好的骨誘導、骨傳導的能力，且不會引起免疫排斥反應[15-16]。但是自體髂骨移植跟骨會引起因取骨造成的疼痛、感染、住院花費及住院時間的延長。近幾年來，骨替代品的運用越來越普及，常見的骨替代品有羥基磷石灰、多孔磷酸骨蓋水泥及可以被吸收的材料。這些骨替代品由于不受自體骨來源的限制，具有較好的臨床價值。有研究表明，應用多孔磷酸骨蓋水泥做為植骨材料治療跟骨骨折與自體骨的效果無明顯差異[13]。

本研究主要探究植骨與否對患者術后的影響，結果發(fā)現(xiàn)，植骨與不植骨對患者骨折愈合時間以及1、3、6個月跟骨高度、Maryland評分及Bohler角度的影響并無明顯差異。但是植骨會增加手術的時間及患者的經(jīng)濟負擔，所以不植骨的臨床療效較好。但手術應該依據(jù)不同患者傷情具體判斷，術中是否植骨應該以能否滿足患者術后跟骨穩(wěn)定與復位的要求作為指標，術后患者跟骨的復位及穩(wěn)定是手術是否成功的重要指標。

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（收稿日期：2015-11-28） （本文編輯：王宇）