張會存

【摘要】 目的：研究糖尿病患者趾外翻的X線檢查。方法：患有2型糖尿病趾外翻者共計200例納入本研究，共用測量方法：臨床測向術(shù)、X線測量和計算機化的足底壓力測量，并進行比較。結(jié)果：3種方法測得HVA值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.582，P<0.05）。相比臨床測向術(shù)，X線測量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信區(qū)間（-1.21，-2.36）；相比計算機化的足底壓力測量，X線測量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信區(qū)間（-6.31，-8.20）；臨床測向術(shù)與計算機化的足底壓力測量之間的HVA平均差是5.32°，95%置信區(qū)間（4.75，5.29）。結(jié)論：三種趾外翻角測量方法之間的平均差的范圍是19.7°以上，這可能導(dǎo)致不可接受的測量誤差和不可靠的治療建議。因此，計算機化的足底壓力測量或臨床測向術(shù)，不應(yīng)替代HVA的X線測量。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。?趾外翻； 足底壓力； X線

【Abstract】 Objective：To study the X-ray method in patients with diabetes mellitus.Method：200 patients with type 2 diabetes were selected as the research objects.The hallux valgus angle（HVA） was measured by clinical goniometry，X-ray measurment and computerized plantar pressure measurement，the results were compared.Result：The difference in the values of HVA measured by the three methods was statistically significant（F=6.582，P<0.05）.Compared with clinical goniometry，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -1.77°，the 95% confidence interval was（-1.21，-2.36）.Compared to computerized plantar pressure measurements，X-ray measurement resulted in a greater HVA，the mean difference was -7.20°，the 95% confidence interval was （-6.31，-8.20）.The mean difference between clinical goniometry and computerized plantar pressure measurement was 5.32°，the 95% confidence interval was （4.75，5.29）.Conclusion：The average difference of the three kinds of methods for measuring HVA is more than 19.7°.This may lead to unacceptable measurement errors and unreliable treatment recommendations.Therefore，computerized plantar pressure measurement or clinical goniometry shall not replace the X-ray measurement in the measurement of HVA.

【Key words】 Diabetes； Hallux valgus； Plantar pressure； X-ray

First-authors address：Daojiao Hospital of Dongguan City，Dongguan 523176，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.040

糖尿病是我國常見的慢性疾病，發(fā)病率較高，而且病程漫長。由于糖尿病神經(jīng)病變?nèi)菀讓?dǎo)致患者腳失去知覺，因此糖尿病趾外翻患病率較高[1]。趾外翻患者最常見的痛苦是腫脹的腳和鞋之間的矛盾以及第一和第二腳趾之間擠壓，這些患者需要給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。準確評估趾外翻畸形程度可以為針對性治療提供依據(jù)。趾偏差用于粗略估計趾外翻畸形的嚴重程度[2]。同時X線測量趾外翻畸形的最常用的指標是趾外翻角（HVA），HVA是對趾外翻的準確評估，因此可作為“黃金標準”[3]。臨床測向術(shù)和計算機化的足底壓力測量是另外評估外翻偏差程度的方法[4]。本研究分析糖尿病患者趾外翻的3種HVA的測量方法，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月-2013年7月2型糖尿病趾外翻患者200例作為研究對象，年齡

30～75歲，平均（52.86±12.55）歲；其中男68例（34.00%），女132例（66.00%）；糖尿病史14～15年。排除風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴重創(chuàng)傷、足部潰瘍、手術(shù)的腳和/或遺傳以外的足部畸形的腳，排除小腳趾畸形及不能完成本項研究者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)中心的研究倫理委員會批準。每個參與者測試1 d。

1.2 HVA的3種測量方法

1.2.1 X線檢測 拍攝負重背跖向X線照片，參與者在中央平臺正常站立，光線與舟骨垂直方向20°前傾（55 kV，12 mAs），150 cm處拍攝。圖片均由相同的放射線技師使用相同的設(shè)備（高頻移動式C型臂X線機，上?；劭滇t(yī)療科技有限公司）和設(shè)置完成。評估第一跖骨和拇趾近節(jié)趾骨縱軸之間的角度以衡量HVA。畫一條線連接第一跖骨的關(guān)節(jié)表面的中心和近端關(guān)節(jié)的中心，第二條線連接第一近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)面中心和近節(jié)趾骨的骨干遠端中心，為縱軸（圖1a）[5]。測量這兩個縱向軸之間的角度。累計測量3次，取平均值作為最終測量值。

1.2.2 計算機化的足底壓力測量 EMED SF-4壓敏平臺（Novel，慕尼黑）用來量化參與者腳的赤腳足底壓力。420×417 mm尺寸壓盤，集成到一個6 m長度的走道。走道由一個面積為360 mm×360 mm的靈敏的傳感器和2736高品質(zhì)電容傳感器組成。每個傳感器都有一個0.25 cm2面積，可以記錄不同姿勢或運動時的壓力，范圍0～127 N/cm2。根據(jù)動態(tài)壓力測量技術(shù)，數(shù)據(jù)收集以每秒50個樣本在微機上分析[5]。赤腳參與者被定位在走道的開始，從始發(fā)線將左腳依次邁入劃定的圈內(nèi)。右腳在平臺上隨著左腳而運動。赤腳峰值壓力通過5次測量取均值?；诜逯祲毫?，程序測量了腳的HVA。因為獨立的測量只有右腳被選作統(tǒng)計分析。通過Novel-Ortho軟件，將腳不同部分的峰值壓力量化。此外，基于Windows程序在腳完全外翻時展現(xiàn)傳感器接觸或激活，HVA評估使用Novel-Ortho-Geometry程序。畫切線內(nèi)側(cè)壓力面（A）以及足跟（B）（圖1b）。另一切線畫在A和拇趾的內(nèi)側(cè)壓力面（C）。軟件測量AB和AC之間的角度作為HVA。

1.2.3 臨床測向術(shù) 用塑料量角器測量。要求患者正常站立位，使用測角儀赤腳測量。測角儀的旋轉(zhuǎn)中心置于腳的內(nèi)側(cè)輪廓的MTP關(guān)節(jié)空間。測角儀的一只臂平行于第一跖骨內(nèi)側(cè)輪廓，另一個平行于內(nèi)側(cè)的拇趾近節(jié)趾骨的輪廓（圖1c）。反復(fù)測量3次，取3次測量的平均值作為測量值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種方法測得HVA值比較 用X線行HVA評估平均值最高，用量角器評估平均值居中，計算機化的足底壓力測量平均值最小。3種方法測得HVA值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.582，P<0.05），見表1。

2.2 X線測量與臨床測向術(shù) 相比臨床測向術(shù)，X線測量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-1.77°，95%置信區(qū)間（-1.21，-2.36）。這兩個測量的范圍的差異有一個最大的預(yù)測區(qū)間8.40°～-11.47°；范圍達19.87°。ICC為0.81，95%置信區(qū)間（0.76，0.85），P<0.001。

2.3 X線測量與計算機化的足底壓力測量 相比計算機化的足底壓力測量，X線測量導(dǎo)致更大的HVA，平均差-7.20°，95%置信區(qū)間（-6.31，-8.20）。兩種測量顯示預(yù)測區(qū)間6.24°～-20.55°；范圍達26.79°。ICC為0.59，95%置信區(qū)間（0.49，0.63），P<0.001。

2.4 臨床測向術(shù)與計算機化的足底壓力測量 臨床測向術(shù)與計算機化的足底壓力測量之間的HVA平均差是5.32°，95%置信區(qū)間（4.75，5.29）。與計算機化的足底壓力測量相比，臨床測向術(shù)測量整體平均增加5.62°。這兩種不同的測量的預(yù)測區(qū)間為15.71°～-4.17°；范圍為19.88°。ICC為0.77，95%置信區(qū)間（0.70，0.83），P<0.001。

3 討論

準確衡量拇趾偏差可以初步估計趾外翻畸形的嚴重程度，為糖尿病足的治療提供基礎(chǔ)。HVA角是常用的評價指標[6]。X線、臨床測向術(shù)、計算機化的足底壓力測量等方法均可以獲得HVA數(shù)據(jù)[7]。但是，從臨床來看，各種方法所獲得的HVA數(shù)據(jù)存在較大差異[8-9]。本研究旨在比較X線、臨床測向術(shù)、計算機化的足底壓力測量方法HVA評價的差異，為選擇更好的評價方法提供依據(jù)。臨床上HVA在0°～15°被認為是正常的。根據(jù)Rippstein等[10]的報道，HVA可能分成3個階段：輕微偏差，趾外翻畸形在15°～25°；溫和的偏差或可接受的偏差，25°～35°；嚴重的畸形，超過35°。該分類以X線測量為依據(jù)，他們的研究中提出了諸如計算機化的足底壓力測量和臨床HVA測向術(shù)不能用于分類趾外翻偏差的測定。在報道中，他們指出由于一致性較差，臨床測向術(shù)和計算機化的足底壓力測量等在臨床實踐的有效性和可信性并不高。一般在沒有射線照相設(shè)備的情況下，為了治療可以選擇使用臨床測向術(shù)或計算機化的足底壓力測量，但是這并不是推薦的選擇[11]。

此外，國外還有諸多學(xué)者對不同測量方法的臨床價值進行了對比研究。Malik等[12]對靜態(tài)足跡進行了研究。在這項研究中，趾外翻的偏差與金標準及計算機化的足底壓力測量相比，X線的可靠性更高。另外，有諸多的報道表明了3種測量方法的重現(xiàn)性不一致，計算機化的足底壓力測量和臨床測向術(shù)可靠性差。Holmes等的研究結(jié)論表明，手工測量和數(shù)字測量方法的HVA的ICC為0.89[13]。Schneider等[14]的研究結(jié)論則為手工方法觀察者之間一致性為66%，數(shù)字方法觀察者間的一致性為81%，手工方法和數(shù)字方法之間的一致性為72%。從HVA的影像學(xué)測量可重復(fù)性的研究結(jié)果來看，有報道指出觀察者間變異系數(shù)提高為4.2°～5.9°，觀察者重復(fù)性系數(shù)為6.5°～5.0°[15]。從再現(xiàn)性來看，臨床測向術(shù)和計算機化的足底壓力測量HVA較少使用，X線測量較多使用。通過量角器行腳內(nèi)側(cè)的輪廓定位，或計算機化的足底壓力測量HVA，比X線測量的精密度低。再者軟組織本身、軟組織腫脹、拇趾囊腫等也可導(dǎo)致測量不精確。因為拇趾覆蓋第二個腳趾，HVA的計算機化的足底壓力測量也可以極大影響HVA度數(shù)[16]。此外，本研究中，筆者使用動態(tài)足底壓力測量，動態(tài)計算機足底壓力測量相比其他方法具有系統(tǒng)性HVAs更低值，這些較小的角度可能是由于與靜態(tài)負重不同的步態(tài)拇趾對齊。

X線法評價HVA的一個優(yōu)勢是能較為客觀的評估腳骨結(jié)構(gòu)。例如關(guān)節(jié)表面的質(zhì)量、跖骨間角、跖骨遠端關(guān)節(jié)角度和近節(jié)趾骨的關(guān)節(jié)角等。在這項研究中，X線測量HVA縱骨軸之間的角與臨床測向術(shù)和足底壓力測量線角度。從結(jié)果來看，用X線行HVA評估平均值最高，用計算機化的足底壓力測量HVA平均值最小，比較的預(yù)測范圍至少是19.87°。計算機化的足底壓力測量的主要價值是基于平臺的壓力分布分析（如過度內(nèi)翻）和在步態(tài)壓力異常的分布。測量腳的角度不是基于平臺的壓力分析的主要目的。足跡的總體可靠性角度，而不是特定的HVA，與足底壓力的可靠性相比較低。本研究的結(jié)論與國內(nèi)外諸多研究成果是基本一致的[12-13，16]。

3種趾外翻角測量方法之間的平均差的范圍是19.7°以上，這可能導(dǎo)致不可接受的測量誤差和不可靠的治療建議。因此，計算機化的足底壓力測量或臨床測向術(shù)，不應(yīng)替代HVA的X線測量。

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（收稿日期：2015-11-31） （本文編輯：王利）