朱增強

[摘要] 目的 分析采用序貫型手術治療輕型膝關節(jié)僵直的可行性及有效性。 方法 整群選擇于2010年1月—2013年12月該院收治的輕型膝關節(jié)僵直患者63例為研究對象，隨機分為兩組。其中觀察組33例采用關節(jié)鏡松解術與股四頭肌部分切除法或股四頭肌成形術結合成為膝關節(jié)僵直序貫性手術治療，對照組30例采用關節(jié)鏡松解術聯(lián)合小切口松解術治療。觀察兩組術后屈曲度和療效。 結果 觀察組術后6個月屈曲度大于對照組（t=4.63，P=0.00），療效優(yōu)于對照組（χ2=7.47，P=0.02），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 序貫性手術可在術中根據(jù)膝關節(jié)僵直緩解效果逐步實施操作，貫穿性地解決膝關節(jié)僵直粘連多樣性問題。

[Abstract] Objective To analyze the feasibility and effectiveness of sequential surgery in treatment of light –duty ankylosis of knee joint. Methods 63 cases of patients with light-duty ankylosis of knee joint from January 2010 to December 2013 were randomly divided into the observation group with 33 cases and the control group with 30 cases， the observation group were treated with arthroscopic release and quadriceps femoris merotomy or quadriceps femoris plasty combined with sequential surgery， the control group were treated with arthroscopic release combined with small incision release， the range of flexion and curative effect of the two groups were observed. Results The range of flexion in 6 months after operation in the observation group was larger than that in the control group（t=4.63，P=0.00），the curative effect in the observation group was better than that in the control group （χ2=7.47，P=0.02）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sequential surgery can be carried out step by step during operation according to the relief effect of ankylosis of knee joint， and it can solve the diversity issues such as ankylosis and adhesion of knee joint sequentially.

[Key words] Sequential； Light –duty ankylosis of knee joint； Arthroscope； Quadriceps femoris plasty

膝關節(jié)僵直往往由暴力創(chuàng)傷或手術不當、感染等導致的膝關節(jié)粘連，臨床可表現(xiàn)為屈曲受限或伸直受限，影響患者正常生活。目前治療膝關節(jié)僵直的手術治療和非手術治療。非手術治療包括運動療法、物理療法、低頻電刺激、刺激被動活動、氣壓泵和冰敷等。非手術治療適合病程小于3個月，膝關節(jié)活動度大于70°，損傷程度低，髕骨活動度好的非骨性僵直，對病程較長、內外粘連較重的患者效果有限，不能廣泛應用。手術治療包括伸膝裝置松解、改良的股四頭肌成型、關節(jié)鏡松解[1]。目前關節(jié)鏡松解聯(lián)合小切口松解已成為治療膝關節(jié)僵直的主流手術，但對于關節(jié)內、外混合性粘連仍不能獲得滿意效果。該院綜合各種手術優(yōu)缺點，對2010年1月—2013年12月收治的33例輕型膝關節(jié)僵直患者采用序貫性手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為整群選取于2010年1月—2013年12月輕型膝關節(jié)僵直患者。納入標準：康復治療3個月患肢屈曲度不增加，髕骨、股四頭肌活動度正常，X線診斷為非骨性僵直。排除膝前皮瓣移植、膝關節(jié)置換、關節(jié)感染、風濕或類風濕性關節(jié)炎患者。排除病程在3年以上、“冰凍”髕骨及膝前大面積瘢痕等重型膝關節(jié)僵值患者。共納入63例患者，隨機分為兩組。觀察組33例，其中男20例，女12例，年齡16～77歲，平均（38.4±12.6）歲；合并股骨干骨折2例，股骨髁部骨折6例，髕骨骨折8例，脛骨平臺骨折13例，脛腓骨中上段骨折1例，單純膝關節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷3例。對照組30例，其中男16例，女14例，年齡18～72歲，平均（35.8±10.7）歲；合并股骨干骨折1例，股骨髁部骨折4例，髕骨骨折5例，脛骨平臺骨折14例，脛腓骨中上段骨折2例，單純膝關節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷4例。

1.2 手術方法

對照組采用關節(jié)鏡松解術聯(lián)合小切口松解術。全身麻醉或腰硬麻醉或硬膜下麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。取關節(jié)鏡前內、外側入路。采用刨削器切斷髕上囊、髕股關節(jié)、髁間窩及脛股關節(jié)粘連帶。等離子刀松解髕骨內、外側支持帶，檢查膝關節(jié)活動度。如屈曲度<90°，于髕骨外上部作一約3 cm的縱行切口，游離股直肌與股外斜肌間的粘連、股直肌與股中間肌的粘連、于髕骨表面離斷股直肌在此處的附著。術后逐層縫合傷口，關節(jié)鏡入路處放置負壓引流裝置，術后1周給予透明質酸關節(jié)內注射，每周1次，連用5周。

觀察組在關節(jié)鏡松解術同對照組。完成膝關節(jié)內粘連后如屈曲度<90°，行股四頭肌部分切除術或成形術。取髕上正中部或擴張部作約6～8 cm的縱行切口，銳性分離股內、外側肌，切除部分擴張部纖維化組織，分離至骨折處。檢查關節(jié)屈曲度是否滿意，如不滿意行股四頭肌成形術，以近端為蒂，將股中間肌與股骨髁間的筋膜8 cm處切斷，斷端向遠段返折。膝關節(jié)保持90°屈曲下，將髕骨上角處縫連髕上囊，縫合擴張部、髕旁支持帶。恢復正常體位，縫合股內、外側肌與股直肌。術后傷口縫合、負壓引流、透明質酸注射同對照組。

1.3 療效判定標準

術后6個月行療效評價。優(yōu)：膝關節(jié)屈曲度>100°，行走活動無疼痛感，膝關節(jié)穩(wěn)定；良：膝關節(jié)屈曲度在80～100°，行走能力有限，有輕微疼痛，膝關節(jié)穩(wěn)定；差：膝關節(jié)屈曲度<80°，行走持續(xù)時間與速度明顯低于同齡人，疼痛明顯，膝關節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組術后6個月屈曲度平均為（119.3±12.5）°，療效優(yōu)26例（78.79%）、良6例（18.18%）、差1例（3.03%）。對照組術后6個月屈曲度平均為（101.5±17.8）°，療效優(yōu)14例（46.67%）、良12例（40%）、差4例（13.3%）。兩組比較，觀察組術后6個月屈曲度大于對照組（t=4.63，P=0.00），療效優(yōu)于對照組（χ2=7.47，P=0.02），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

影響膝關節(jié)的活動的因素包括動力因素和機械因素[2]。股四頭肌和股二頭肌在關節(jié)外粘連，降低了膝關節(jié)活動的動力；關節(jié)囊、韌帶和髕上囊于關節(jié)內粘連，膝關節(jié)的機械活動受阻。而膝關節(jié)僵直者常合并關節(jié)內、外粘連。關節(jié)鏡松解術聯(lián)合小切口松解術可有效地對關節(jié)內粘連進行松解，同時對關節(jié)外粘連采用聯(lián)合髕骨上小切口進行松解[3]，且二者均創(chuàng)傷性低，故應用較廣。但一部分膝關節(jié)僵直患者骨折處和股四頭肌纖維化嚴重、股直肌縮短明顯，采用上述方法難取得較好效果。

采用關節(jié)鏡松解術與股四頭肌部分切除法或股四頭肌成形術結合成為膝關節(jié)僵直序貫性手術，手術靈活性高于關節(jié)鏡松解術聯(lián)合小切口松解術。與趙新文等[4]研究相比，該研究中觀察組關節(jié)鏡松解術聯(lián)合股四頭肌部分切除術21例，聯(lián)合股四頭肌成形術12例，無單純關節(jié)鏡松解術；術后術后6個月屈曲度平均為（119.3±12.5）°，療效優(yōu)78.79%，結果相似；該研究設置了對照組，更好地展現(xiàn)出了序貫性手術的價值。

該研究對股四頭肌部分切除術或成形術做了部分改進：小切口松解術切口長約4～6 cm[5]，而股四頭肌切口為8～12 cm[6]，手術中切口為6～8 cm，一方面降低手術創(chuàng)傷，一方面保證股四頭肌部分切除術效果不佳后成形術的實施；術中增加等離子刀的使用頻率，縮小創(chuàng)傷后組織血腫導致肌肉伸縮功能、肌力、肌張力的下降程度[7]；髕骨上下移動度大小與股四頭肌收縮障礙相關[8]，通過觀察髕骨上下移動可判斷股四頭肌粘連處松解是否完全。

總之，序貫性手術可在術中根據(jù)膝關節(jié)僵直緩解效果逐步實施操作，貫穿性地解決膝關節(jié)僵直粘連多樣性問題。而序貫性手術中松解術的組成及配合，兩種或兩種以上松解術是否有相互作用，仍需進一步大樣該研究。

[參考文獻]

[1] 劉四海，崔志剛，韓新祚，等.創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直三種治療方式的療效分析[J].中華外科雜志，2012，50（9）：814-817.

[2] 朱斌，梁勛.創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直原因分析及綜合治療120例報道[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（13）：253-254.

[3] 廖乙名.小切口結合關節(jié)鏡松解治療膝關節(jié)僵直的療效觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（21）：2809-2810.

[4] 趙新文，李釗，姬振偉，等.序貫性手術治療乙型膝關節(jié)僵直的臨床療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（8）：818-821.

[5] 馬來虎，劉保忠，景龍.創(chuàng)傷后膝關節(jié)僵直的微創(chuàng)治療效果分析[J].轉化醫(yī)學：電子版，2014，3（6）：88-89.

[6] 阮子平.改良股四頭肌成形術治療股骨骨折術后膝關節(jié)僵直13例療效觀察[J].遼寧醫(yī)學院學報，2013，34（1）：41-42，49.

[7] 王海濤.關節(jié)鏡引導下微創(chuàng)松解術治療創(chuàng)傷性膝關節(jié)僵直的療效分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（6）：41-42.

[8] 陳大康，程智濤.關節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解治療膝關節(jié)僵直的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（6）：553.

（收稿日期：2015-12-07）