王環(huán)君 皮銀珍 劉羅坤 楊騰舜 譚榮

摘要：目的 探討2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）患者頸動脈內膜中層厚度與胰島素抵抗（IR）的關系。方法 選取2014年～2015年在我院住院的新發(fā)2型糖尿病患者80例，其中T2DM組40例，T2DM合并MS組40例。所有研究對象行胰島素釋放試驗，計算BMI、檢測血脂等相關生化指標，并測定頸動脈內膜中層厚度（carotid int imamedia thickness，IMT）。結果 MS組患者的年齡、體重指數、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰島素抵抗指數均明顯高于單純T2DM組，HDL水平明顯低于T2DM組。MS組的IMT厚度明顯高于單純T2DM組，與HDL成負相關。BMI、年齡、TG、LDL、HDL及HOMA-IR是IMT的獨立影響因素。結論 年齡、TG、LDL、胰島素抵抗等是2型糖尿病患者頸動脈內膜病變的危險因素，代謝綜合征并2型糖尿病患者的胰島素抵抗更明顯，與頸動脈內膜病變有更大的相關性。

關鍵詞：2型糖尿??；綜合征；頸動脈內膜

2005年國際糖尿病聯盟估計全球約有1/4的人口患有代謝綜合征[1]，亞洲心血管病國際合作研究中心的結果顯示，在20歲以上成年人中的代謝綜合征患病率為9.8%～17.8%[2]。代謝綜合征的特征是向心性肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓等，引起心血管疾病的風險增加，我們發(fā)現越來越多糖尿病合并有代謝綜合征的患者比單純糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率增高更明顯。糖尿病患者心血管疾病是普通人群的2～4倍[3]。頸動脈增厚是全身動脈粥樣硬化的一個表現，是頸動脈粥樣硬化的早期征象[4]，臨床上常用此來評估心血管疾病的程度和風險性。本文通過對一部分新發(fā)T2DM并MS的患者進行頸動脈內膜厚度等測定，分析各組分與IMT的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 為2014年1月～2015年5月在我院住院的新發(fā)2型糖尿病患者，糖尿病診斷按1999年WHO提出的糖尿病診斷及分型標準。代謝綜合征以中華醫(yī)學會糖尿病分會（2004年）建議采用WHO（1999年）的工作定義后修正的內容：具備以下4項組成成分中的3項或全部者：①超重或肥胖，BMI≥25.0kg/m2；②高血糖：FPG≥6.1mmol/L及（或）2 h PG≥7.8mmol/L，及（或）已確認為糖尿病并治療者；③高血壓 SBP/DBP≥140/90mmHg，及（或）已確認為高血壓并治療者；④血脂紊亂空腹血TG≥1.7mmol/L，及（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（男）或<1.0mmol/L（女）。根據是否合并MS分為單純T2DM組40例和MS組40例，其中男38例，女42例。

1.2方法 兩組患者前1 d無高脂飲食及飲酒，晚餐后禁食8 h以上，次晨抽靜脈血10 ml，測定空腹血糖（FBS）、餐后血糖（PBS）、空腹胰島素（FINS）、餐后胰島素（PINS）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等。血糖用葡萄糖氧化酶測定。計算公式：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

反映胰島素抵抗的指標： 采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（insulin resistance index，HOMA-IR）=（FINS×FBS）/22.5。所有患者無感染、發(fā)熱、心衰、無急性代謝紊亂等應激情況，肝腎功能正常，未使用抗生素、利尿劑、無急性心腦血管意外等，未接受任何包括飲食、運動及藥物等治療措施。

頸動脈IMT測定：采用高分辨率彩色血管多普勒超聲（荷蘭phillip公司），選擇頻率10～14MHz探頭掃描患者雙側頸動脈。IMT定義為代表頸動脈腔內膜表面和富含膠原的外膜上層之間回聲線前緣之間的距離。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數據均進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，計量資料間差異的顯著性檢驗采用t檢驗，非正態(tài)者進行對數轉換，兩組間均數比較采用t檢驗，方差不齊者進行t'檢驗。以頸動脈IMT是否增厚為因變量，其他指標為自變量，進行單因素和多因素條件Logistic回歸分析，篩選新發(fā)2型糖尿病患者頸動脈內膜增厚的影響因素（入選和剔除水準分別為0.05和0.1）。選取影響IMT的危險因素，IMT與主要參數間關系采用直線回歸分析，數據以（x±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較 見表1。

MS組患者的年齡、體重指數、甘油三酯、低密度脂蛋白、胰島素抵抗指數均明顯高于單純T2DM組，HDL水平明顯低于T2DM組，MS組的IMT厚度明顯高于單純T2DM組。

2.2 MS組頸動脈內膜中層厚度相關性分析 簡單相關性分析顯示， IMT與BMI、TG、LDL、HOMA-IR、年齡等成正相關，r分別為0.339、0.403、0.210、0.46、0.305成正相關，P<0.05；與HDL成負相關（r=-0.363，P<0.05）。

2.3 多元Logistic 回歸分析 以有、無T2DM合并MS為因變量，年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、FBS、PBS、FINS、PINS、TG、LDL、HDL、HOMA-IR為自變量，進行Logistic回歸分析表明，年齡、SBP、PBS、 IMT、IR與MS獨立相關。見表2。

3 討論

本文中發(fā)現糖尿病患者IMT厚度與TG、LDL、HOMA-IR、UA、年齡成正相關，多種危險因素如高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯等是導致頸動脈硬化斑塊形成的相關危險因素，他們共同作用導致頸動脈血管硬化斑塊的發(fā)生，而高密度脂蛋白則是保護因素[5]，與某些研究有相同之處[4]。其中，糖尿病患者的胰島素抵抗極大地促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，使相關血管疾病的發(fā)病率大大增加[6]。

前瞻性研究表明頸動脈IMT能預知冠心病、心肌梗塞的發(fā)生發(fā)展及程度[7]，胰島素抵抗是2型糖尿病及動脈粥樣硬化的共同危險因素[8]。作為早期動脈粥樣硬化的可靠指標-頸動脈內膜中層厚度的增加與胰島素敏感性成負相關[9]，曾有研究顯示胰島素抵抗組頸動脈斑塊發(fā)病率顯著高于非胰島素抵抗組[10，11]。IR能緩慢、輕微地啟動機體的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)持續(xù)、輕微的慢性炎癥，使機體處于一種亞臨床的應激狀態(tài)，引起動脈粥樣硬化，減輕有IR的患者的炎癥反應或者改善胰島素敏感性能夠使其潛在獲益[12]。血管平滑肌細胞在高胰島素血癥的刺激下可以增生，使內皮下平滑肌細胞及成纖維細胞對脂蛋白膽固醇的攝取增加，減少膽固醇的移除，增加對胰島素樣生長因子的釋放，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。在胰島素抵抗情況下內皮功能紊亂的血管疾病炎癥標記物的表達增加，IR誘導的炎癥狀態(tài)可引起多種炎癥因子的表達，共同促進內皮功能紊亂的發(fā)生[13]。IR的出現，使得胰島素水平增高、從而導致動脈血管內皮細胞受損，單核細胞和血小板黏附，纖維蛋白沉積，于是形成微血栓；血栓被增生的內皮細胞所覆蓋浸入動脈壁，同時血栓中的血小板和白細胞發(fā)生崩解而釋出脂質，逐漸形成粥樣斑塊[14]。還有研究表明IR和繼發(fā)的高胰島素血癥可以通過激發(fā)細胞內信號轉導通路，導致血管的炎癥反應和內皮細胞功能的失調，從而導致動脈粥樣硬化的進展[15]。

MS是集聚了一組高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等能導致動脈粥樣硬化的代謝紊亂。有研究發(fā)現，隨著體重增加，超重和肥胖的新發(fā)2型糖尿病患者已經出現了動脈硬化且硬化程度明顯加重，斑塊形成率也明顯增高，有研究提示肥胖是初診2型糖尿病患者外周大血管發(fā)生硬化并形成斑塊的重要促進因素[16]，在南非的研究也發(fā)現腹型肥胖的代謝綜合征患者外周動脈疾病的發(fā)生率更高[17]。超重及肥胖的糖尿病患者主要臨床特征表現為高血壓、胰島素抵抗、高甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇血癥，超重組患者易伴發(fā)高血壓及冠心病等大血管病變，初診T2DM超重患者應積極進行減肥，降壓及調脂等綜合治療[18]。在本實驗中觀察到初診2型糖尿病并MS的患者其IR也是明顯增高，IMT增厚要明顯高于單純2型糖尿病患者，提示代謝綜合征患者的IR更為明顯，其心腦血管風險性也更大，其IMT的厚度與胰島素抵抗關系十分密切。

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編輯/金昊天