吳旋 陳云歡 林恒山 等

【摘要】 目的：觀察心腦血管危險因素同型半管氨酸、纖維蛋白原、頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）與氣虛血瘀證腦卒中患者腦梗死面積及其認知功能障礙的相關(guān)性。方法：選取2015年1-6月本院收治的急性腦梗死患者150例，采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估認知功能，采用頸動脈彩超檢測頸動脈IMT值，全自動生化分析儀檢測血清同型半胱氨酸（Hcy），全自動凝血分析儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB），機械系統(tǒng)動力學自動分析法（ADAMS）測量腦梗死面積，觀察并比較結(jié)果。結(jié)果：頸動脈彩超資料結(jié)果顯示，患者以頸動脈硬化為主（硬化+斑塊，108/150），其中MoCA評分在頸動脈正常者和頸動脈硬化組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），斑塊形成組與頸動脈正常組、頸動脈硬化組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；認知功能正常組頸動脈IMT、Hcy、FIB與認知功能損傷組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），頸動脈IMT、Hcy、FIB在不同程度的腦梗死面積中比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：早期常規(guī)檢測頸動脈IMT值、Hcy、FIB，有助于早期輔助預測氣虛血瘀型腦卒中患者的危重程度及對認知功能的影響，對改善腦卒中患者的預后及認識功能水平意義重大。

【關(guān)鍵詞】 氣虛血瘀； 腦卒中； 頸動脈內(nèi)中膜厚度； 纖維蛋白原； 同型半胱氨酸

Correlation Analysis of Cardiovascular Risk Factors，Cerebral Infarction Area and Cognitive Dysfunction in Qi-Xu-Xue-Yu Stroke Patients/WU Xuan，CHEN Yun-huan，LIN Heng-shan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：005-008

【Abstract】 Objective：To observe the relationship between cardiovascular risk factors：homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value with cerebral infarction area and cognitive dysfunction in qi-xu-xue-yu stroke patients.Method：150 cases of stroke were selected，the cognitive function was assessed by Montreal Cognitive Assessment（MoCA），the carotid IMT value was detected by carotid artery color ultrasound，the serum homocysteine was detected by automatic biochemical analyzer and the fibrinogen was detected by automatic coagulation analyzer，the cerebral infarction area was measured by Automatic Dynamic Analysis of Mechanical Systems（ADAMS）.Result：The results of carotid artery colour showed the patients were given priority with carotid atherosclerosis（atherosclerosis and plaque，108/150），compared with those without carotid atherosclerosis，there was no difference（P>0.05）of MoCA score in carotid atherosclerosis patients and compared with those without carotid atherosclerosis and with carotid atherosclerosis，the difference was statistically significant（P<0.05） of MoCA score in carotid plaque group，compared with normal cognitive function，there was statistically significant difference （P<0.05） of homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value in cognitie impairment group，and there was statistically significant difference （P<0.05） of homocysteine，fibrinogen and carotid IMT value in the different degree of cerebral infarction area.Conclusion：Detecting the carotid IMT values，fibrinoge and homocysteine levels in Qi-Xu-Xue-Yu stroke patients are in favour of objectively judging critical rate of the cerebral infarction and its influence on cognitive function，which has important clinical significance for the recovery of neural function and the cognitive function level after cerebral infarction.

【Key words】 Qi-Xu-Xue-Yu； Stroke； Carotid IMT； Fibrinogen； Homocysteine

First-authors address：Affiliated Rehabilitation Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.002

腦卒中屬中醫(yī)“中風”、“卒中”范疇，其病理核心是因虛致瘀，瘀阻腦絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為腦梗死起病急，進展快，病情兇險，常常導致認知功能障礙，有較高的發(fā)病率，病死率和致殘率。因此做好早期病情評估及危險因素評價，并采取合理的個體治療方案將對患者認知功能的恢復有重要的臨床意義[1]。本研究旨在綜合運用心腦血管危險因素：同型半管氨酸、纖維蛋白原，頸動脈內(nèi)中膜厚度評估其與患者腦卒中后梗死面積及認知功能障礙的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月本院入院的氣虛血瘀證腦卒中患者150例作為研究對象，納入標準：所有患者于發(fā)病后72 h內(nèi)就診，經(jīng)顱腦CT檢查確定診斷，符合第四次全國腦血管病會議和《中國腦血管病防治指南》擬定的診斷標準。排除標準：合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；納入研究前3個月未發(fā)生過心肌梗死及周圍血管閉塞疾病者。其中男72例，年齡中位數(shù)63歲，女78例，年齡中位數(shù)64歲。

1.2 氣虛血瘀證診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。氣虛血瘀證，主證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次證：面色皓白，氣促乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。

1.3 研究方法

1.3.1 蒙特利爾認知評估量表（MoCA） 入院24 h內(nèi)進行MoCA評估，檢測總分30分，MoCA評分≥26分為認知正常，MoCA評分<26分則為認知功能損傷。

1.3.2 頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）檢測 采用西飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，檢測其頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。測量患者頸總動脈遠端分叉10 mm處、頸內(nèi)動脈起始部、頸動脈竇前后10 mm處的頸總動脈及頸內(nèi)動脈，測量3次求平均值。根據(jù)IMT不同分為：頸動脈正常（動脈內(nèi)膜光滑、IMT≤1 mm）、頸動脈硬化（動脈內(nèi)膜粗糙、1.0 mm

1.3.3 纖維蛋白原和同型半胱氨酸檢測 禁食9 h，清晨空腹時抽取靜脈血，3500 r/min離心10 min，分離血清。用日立7180全自動生化分析儀檢測血清同型半胱氨酸（Hcy），采用全自動凝血分析儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB），當天儀器質(zhì)控全部在控。

1.3.4 腦梗死面積檢測 應用GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT進行頭顱CT檢查。采用機械系統(tǒng)動力學自動分析法（Automatic Dynamic Analysis of Mechanical Systems，ADAMS）測量腦梗死面積，根據(jù)梗死灶分為：大面積（直徑>4 cm），中面積（1.5 cm<直徑<4 cm），小面積（直徑≤1.5 cm）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頸動脈硬化程度與MoCA評分的關(guān)聯(lián)性分析 頸動脈彩超資料結(jié)果顯示，患者以頸動脈硬化為主（硬化+斑塊，108/150例）。頸靜脈正常組52例，MoCA評分為（21.54±5.23）分，頸動脈硬化組70例，MoCA評分為（20.83±4.02）分，斑塊形成組38例，MoCA評分為（17.03±5.02）分。其中頸動脈正常組和硬化組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.8161，P>0.05）；斑塊形成組與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.1092，P<0.05）；斑塊形成組與頸動脈硬化組比較差以有統(tǒng)計學意義（t=4.291，P<0.05）。

2.2 心腦血管危險因素在不同程度認知功能障礙及不同腦梗死面積中的比較 不同程度認知功能障組、不同腦梗死面積組的頸動脈IMT、Hcy、FIB等因素比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、2。

3 討論

目前隨著人口老齡化的到來，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，并出現(xiàn)年輕化趨勢。早期做好病情評估及危險因素評價，并采取合理的個體治療方案將對患者認知功能的恢復有重要的臨床意義。研究已證實，腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應、動脈粥樣硬化密切相關(guān)[2]。中醫(yī)學認為腦卒中病的過程中，氣虛血瘀是一項基本的病理，因此本文選取氣滯血瘀證腦卒中患者作為主要的研究對象。

蒙特利爾認知評測量表（MoCA）具有高特異性，高敏感性，能夠高效快速地對認知損傷患者進行篩查及評估，目前已成為國際上廣泛推薦且循證醫(yī)學驗證血管性認知損害的篩查量表，具有很好的信效度[3-4]。而氣虛血瘀證腦卒中患者盡管神經(jīng)功能的缺損高于其他證型，但對腦卒中后認知功能的損傷有無影響，還有待進一步的證實[5]。頸動脈早期表現(xiàn)為血管壁內(nèi)中膜增厚，典型表現(xiàn)是斑塊形成。當斑塊形成并入管腔時，由于其富含脂質(zhì)、動脈壁順應性下降，應力增大，同時受高速血流沖擊，斑塊可發(fā)生破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原可激活血小板，由此啟動體內(nèi)凝血系統(tǒng)而形成血栓，或發(fā)生出血、潰瘍、斑塊脫落等而造成缺血性腦血管病[6-7]。有研究證實，認知功能與頸動脈內(nèi)膜厚度密切相關(guān)，頸動脈內(nèi)膜厚度越大，認知功能損害越嚴重[8-9]。本文結(jié)果顯示，隨著頸動脈硬化程度的增加，MoCA評分出現(xiàn)下降的趨勢，其中斑塊形成組與頸動脈正常組、頸動脈硬化組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示頸動脈斑塊形成后可能會加重認知功能的損傷，其機制可能斑塊脫落形成的微小栓子在血流的不斷沖擊下到達血管遠端，堵塞遠端血管，形成多發(fā)小梗死灶，影響皮質(zhì)下的系統(tǒng)功能所致[10]。然而，頸動脈硬化對認知功能的影響是一個漫長的過程。針對認知功能障礙主要以預防為主，要特別重視對高危人群的篩查。其中以心腦血管危險因素最為重要，頸動脈內(nèi)中膜厚度、同型半胱氨酸和纖維蛋白原是腦梗死重要的獨立危險因素。腦梗死最常發(fā)生在頸動脈顱外段，約40%的腦血管病與高同型半胱氨酸血癥相關(guān)，而腦梗死時存在凝血和纖溶活性的增強[11-13]。本文資料顯示頸動脈IMT、Hcy、FIB在不同程度腦梗死面積中比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示這3種危險因素不僅是腦梗死發(fā)病的危險因素，同時也與疾病的危重程度密切相關(guān)。另外與認知功能正常組相比較，這3種危險因素在認知功能損傷組的表達也呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血Hcy是急性腦梗死后認知障礙的獨立影響因素，其通過促使氧自由基和過氧化氫生成，引起血管內(nèi)皮細胞損傷及皮層下白質(zhì)缺血而導致認知障礙；纖維蛋白原是肝臟合成的一種血漿糖蛋白，高纖維蛋白原水平使血液處于高凝狀態(tài)，促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，促使血栓形成，導致腦組織供血不足，腦皮質(zhì)功能受損，導致認知功能障礙的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，早期常規(guī)檢測頸動脈IMT值、同型半胱氨酸及纖維蛋白原，可能有助于輔助早期預測氣虛血瘀證腦卒中的危重程度及對認知功能的影響，有利于臨床醫(yī)師及時采取必要的干預措施，對改善腦卒中患者的預后及認識功能水平意義重大。

致謝實驗平臺：福建省康復產(chǎn)業(yè)研究院/福建省康復技術(shù)重點實驗室

參考文獻

[1]藍艷.補陽還五湯對氣虛血瘀型缺血性腦卒中患者血漿基質(zhì)金屬蛋白酶影響[J].福建中醫(yī)藥，2013，44（1）：21-22.

[2] Yao Q，Zhang C，Zhang X，et al.Synergistic effect of ALOX5AP polymorphisms and cigarette smoking on the risk of atherosclerotic cerebral infarction in a Northern Han Chinese population[J].J Clin Neurosci，2014，21（6）：975-979.

[3]胡玲玲，儲興，姜東林，等.蒙特利爾認知量表對短暫性腦缺血發(fā)作患者輕微認知功能障礙的診斷價值[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（20）：3710-3712.

[4]陳雪枝，魏麗玲.無癥狀性腦梗死的研究進展[J].中國老年學雜志，2010，30（23）：3604-3607.

[5]郭海燕，童晨光，張曉暉，等.急性腦梗死中醫(yī)證型與NIHSS評分關(guān)系的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（2）：167.

[6]張強，鄧峰美，唐斌.頸動脈內(nèi)膜-中層厚度與高血壓相關(guān)性的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2011，17（11）：1611-1613.

[7]劉瑛.利用超聲檢測頸動脈內(nèi)膜異常在心血管疾病中的研究進展[J].寧夏醫(yī)學雜志，2012，34（10）：1063-1064.

[8] Johnston S C，Meara E S，Manolio T A，et al.Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery，disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease[J].AnnInem Med，2004，140（4）：237-247.

[9]劉振東，路方紅，趙穎馨，等.老年高血壓晝夜節(jié)律及頸動脈粥樣硬化與認知功能損害的關(guān)系[J].中國老年心腦血管病雜志，2007，9（12）：807-810.

[10] Rao R，Jacksen S，Robert H，et al.Neuropsychological impairment in stroke，cartid stenosis and peripheral vascular disease：A comparison with healthy community residents[J].Stroke，1999，30（10）：2167-2173.

[11]王毅，王小鳳，張剛，等.原發(fā)性高血壓并腔隙性腦梗死患者頸動脈IMT與各危險因素的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014，54（25）：32-33.

[12] Conri C，Constans J，Parrot F，et al.Homocysteinemia：role in vascular disease[J].La Presse Med，2000，29（13）：737-741.

[13] Dougu N，Takashima S，Sasahara E，et al.Dofferential diagnosis of cerebral infarction using an algorithm combining atrial fibrillation and D-dimer level[J].Eur J Neurol，2008，15（3）：295-300.

[14]羅凌芳，袁榮峰.高同型半胱氨酸血癥與血管性癡呆[J].醫(yī)學綜述，2007，13（11）：857-859.

[15]楊文，沙春蕊，劉柏輝，等.老年急性腦梗死患者血清C反應蛋白、脂蛋白（a）和纖維蛋白原含量的檢測及臨床意義[J].吉林大學學報（醫(yī)學版），2007，33（6）：1066-1067.

（收稿日期：2015-09-15） （本文編輯：蔡元元）