張代場 梁輝聲 廖偉民 林楓 黃驛勝

[摘要] 目的 對比分析腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)和膽總管切開取石術(shù)的臨床效果。方法 整群選取2013年9月—2015年9月該院收治的膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者58例，隨機(jī)分為兩組，各29例。對照組采用膽總管切開取石術(shù)，觀察組采用經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)后補(bǔ)液量、引流管放置時間、住院時間和并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后補(bǔ)液量為（4.31±1.63）L，引流管放置時間為（14.62±2.61）d，均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組手術(shù)時間和住院時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率均為3.45%（1/29），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者明顯優(yōu)于膽總管切開取石術(shù)，可明顯減少術(shù)后補(bǔ)液量，縮短引流管放置時間，并發(fā)癥少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)；膽總管切開取石術(shù)；療效

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（b）-0077-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect of laparoscoplc transcystic common bile duct exploration and choledocholithotomy. Methods 58 cases of patients with choledocholithiasis receiving laparoscopic common bile duct exploration admitted and treated in our hospital from September 2013 to September 2015 were selected and randomly divided into two groups with 29 cases in each， the control group were treated with choledocholithotomy， the observation group were treated with laparoscoplc transcystic common bile duct exploration， the operative time， postoperative fluid supplement amount， drain time， length of stay and complication of the two groups were compared. Results The postoperative fluid supplement amount and drain time were（4.31±1.63） L and （14.62±2.61）d in the observation group， which were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant P<0.01， the differences in the operation time and length of stay between the two groups were not obvious P>0.05， the incidence rates of complications in both groups were 3.45% （1/29） and the difference was not statistically significant P>0.05. Conclusion The curative effect of laparoscoplc transcystic common bile duct exploration in treatment of patients with choledocholithiasis is obviously better than that of choledocholithotomy， which can obviously decrease the postoperative fluid supplement amount， shorten drain time with few complications， which is worth promotion.

[Key words] Laparoscoplc； Transcystic common bile duct exploration； Choledocholithotomy； Curative effect

隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)被廣泛運(yùn)用，其能有效避免開腹手術(shù)對患者機(jī)體造成的較大傷害，并且能夠保護(hù)乳頭括約肌，引流胰液和膽汁[1]。但在術(shù)后需留置T形管，給患者生活質(zhì)量造成顯著下降。而腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)可顯著避免上述缺點(diǎn)[2-3]。在該研究中對該院自2013年9月—2015年9月收治的膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者58例，分別給予上述兩種方法治療，對比兩組治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年9月—2015年9月該院收治的膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)患者58例，隨機(jī)分為兩組，各29例。對照組男13例，女16例；年齡為25～75歲，平均年齡為（41.61±8.14）歲；平均結(jié)石數(shù)量為（3.62±1.75）顆；其中伴隨腹痛15例、發(fā)熱8例、黃疸6例。觀察組男14例，女15例；年齡為27～78歲，平均年齡為（41.92±8.08）歲；平均結(jié)石數(shù)量為（3.52±1.73）顆；其中伴隨腹痛18例、發(fā)熱6例、黃疸5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽管狹窄畸形者；伴隨肝內(nèi)膽管結(jié)石者；急性梗阻性化膿性膽管炎者；臨床資料不全或不能配合治療者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用膽總管切開取石術(shù)，在全麻后取頭高足低位，采用常規(guī)四孔腹腔鏡法置入Trocar，找到膽囊三角后分離膽囊管和膽囊動脈。然后夾閉膽囊動脈，確認(rèn)膽總管后切開并置入膽道鏡探查并取盡結(jié)石，然后切除膽囊。在膽總管開口處置入T型引流管，使用可吸收線縫合膽總管，在膽囊床上放置1根橡膠引流管，將T管和引流管引至體外，然后患者恢復(fù)平臥位，逐漸放出氣腹。觀察組采用經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)，麻醉、體位、腹腔鏡置入方法與對照組相同，分離膽囊管和膽囊動脈，然后夾閉膽囊動脈，在近膽囊管壺腹部夾閉膽囊管，以避免膽囊結(jié)石流入膽總管。在靠近膽總管匯入部和膽囊管走向垂直切開1/2膽囊管壁，擴(kuò)張膽囊管后置入膽道鏡，找出所有結(jié)石并使用取石網(wǎng)籃取盡，體積較大的結(jié)石可先用激光碎石。然后再次使用膽道鏡探查，從十二指腸乳頭處開始退鏡，檢查無殘石后切除膽囊。使用輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管置入膽總管引流，結(jié)扎膽囊管以固定引流管。隨后方法與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后補(bǔ)液量、引流管放置時間和住院時間情況，同時統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組術(shù)后補(bǔ)液量和引流管放置時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組手術(shù)時間和住院時間上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

膽總管切開取石治療可有效避免乳頭括約肌功能損害，因此能夠顯著降低膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率，并且在術(shù)后留置T管可顯著減小膽道內(nèi)壓力，降低膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而其缺點(diǎn)在于T管引流后，膽管壁會因為受到壓迫而出現(xiàn)缺血性壞死現(xiàn)象[4]。如果出現(xiàn)T管滑落，可能會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎、出血等癥狀。并且如果膽汁流失量較大會導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)失衡[5-6]。而隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)逐漸被推廣使用，此手術(shù)方法可有效保護(hù)乳頭括約肌，并且還能夠避免因為T管而引發(fā)的并發(fā)癥[7]。經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）此方法能夠向膽總管切開取石，從而有效降低對膽總管的損害。膽總管的損傷減少后會使得術(shù)后感染、膽漏以及膽道出血發(fā)生率顯著降低，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)時間的加快。（2）術(shù)中微剪開的膽總管處于膽囊管和膽總管的膨大匯合處，在此處進(jìn)行雙層縫合對膽總管的直徑影響不大，能夠盡可能避免膽道狹窄和縫合處發(fā)生膽漏的概率。

在該研究中，觀察組術(shù)后補(bǔ)液量和引流管放置時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在黃少澤[8]的研究中，采用經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)治療者引流管放置時間為（14.65±2.65）d，術(shù)后補(bǔ)液量為（8.64±2.37）L，均低于膽總管切開取石術(shù)治療者引流管放置時間和術(shù)后補(bǔ)液量，與該研究結(jié)果相類似?？梢娊?jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)治療可明顯降低術(shù)后補(bǔ)液量、縮短引流管放置時間。其原因主要與經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)能夠有效保證膽總管的完整性、膽總管受損傷較小相關(guān)。而兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的安全性高，能夠有效降低出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生的概率。在進(jìn)行經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)時還需要注意以下幾點(diǎn)：①沿膽囊管向膽總管向膽總管方向縱行切開膽囊管，從而讓膽道鏡能夠順利由膽囊管殘端進(jìn)入膽道；②在右下腹Trocar可放置吸引器，從而吸凈沖洗液；③膽道鏡需仔細(xì)探查是否殘留結(jié)石。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者明顯優(yōu)于膽總管切開取石術(shù)，可明顯減少術(shù)后補(bǔ)液量，縮短引流管放置時間，并發(fā)癥少，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 黃少澤.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)與膽總管切開取石術(shù)的療效對比分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2015，27（2）：213-214.

（收稿日期：2015-12-17）