周應(yīng)舒 朱明達(dá) 高晶晶 殷紅專(zhuān) 尹劍橋 閆兆鵬 蘇琪

[摘要] 目的 比較腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）與開(kāi)腹TME治療老年中低位直腸癌的短期療效。 方法 隨機(jī)選取我院2013年1月～2015年1月間的125例中低位直腸癌的老年患者，并隨機(jī)分為試驗(yàn)組（65例）和對(duì)照組（60例）。對(duì)照組采用開(kāi)腹TME，試驗(yàn)組采用腹腔鏡下TME，比較兩組的短期療效。 結(jié)果試驗(yàn)組的其他術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；其中試驗(yàn)組的術(shù)后感染率（1.54%）低于對(duì)照組（8.33%）（P<0.05）；試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率（7.70%）低于對(duì)照組（35.00%）（P<0.05）。 結(jié)論 較之開(kāi)腹TME，腹腔鏡下TME全面改善術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，減少手術(shù)損傷，提升保肛率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；TME；中低位直腸癌；短期療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）09-0040-03

[Abstract] Objective To compare the short-term efficacy of laparoscopic TME and laparotomy TME on treating elderly patients with median and low colorectal cancer. Methods 125 cases of elderly patients with median and low colorectal cancer in our hospital between January 2013 and January 2015 were randomly selected and were randomly divided into the experimental group（65 cases） and the control group （60 cases）. The control group was treated with Laparotomy TME， while the experimental group was treated with laparoscopic TME. The short-term efficacy of the two groups was compared. Results Intraoperative and postoperative indicators indexes of the experimental group were better than those of the control group（P<0.05）； the infection rate of the experimental group （1.54%） was lower than that of the control group（8.33%） （P<0.05）；the complication rate of the experimental group （7.70%） was lower than that of the control group（35.00%）（P<0.05）. Conclusion Compared with laparotomy TME， laparoscopic TME can improve the overall indexes during and after surgery， reduce surgical trauma， improve sphincter preservation rate， promote postoperative recovery and reduce complication rate.

[Key words] Laparoscopy； Laparotomy； TME； Median and low colorectal cancer； Short-term efficacy

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）目前被視為治療中、下段直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到老年患者手術(shù)耐受力普遍較低，臨床逐漸選用腹腔鏡TME以減少直腸癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但其治療優(yōu)勢(shì)仍有待探討。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)治療的腫瘤根治性、高效性和安全性在國(guó)內(nèi)外的眾多RCT中已獲得證實(shí)，具有手術(shù)切口小、胃腸道損傷低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。針對(duì)老年中低位直腸癌患者機(jī)體狀態(tài)差、腹腔環(huán)境脆弱復(fù)雜、免疫功能低等特點(diǎn)，腹腔鏡TME更有助于老年中低位直腸癌患者的療效改進(jìn)和恢復(fù)。本研究即選取我院2013年1月～2015年1月期間的125例中低位直腸癌老年患者，并針對(duì)開(kāi)腹和腹腔鏡下TME的療效進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2013年1月～2015年1月125例中低位直腸癌的老年患者，并隨機(jī)分為試驗(yàn)組（65例）和對(duì)照組（60例）。試驗(yàn)組中，男43例，女22例；年齡60～80歲，平均（67.1±8.4）歲。對(duì)照組中，男36例，女24例；年齡60～81歲，平均（68.5±8.4）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)診斷確診為中低位直腸癌的患者；②年齡≥60歲，且手術(shù)耐受；③患者及患者家屬知情后同意納入研究且配合隨訪(fǎng)者；④上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)后獲批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能性病變或血液疾病或代謝疾??；②手術(shù)不耐受者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡下TME 試驗(yàn)組行腹腔鏡下TME，全麻，氣腹壓為12～15 mmHg，穿刺后置入10 mm Trocar，右髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3處為主操作孔，臍下0.5 cm為輔助操作孔，臍上0.5 cm為觀(guān)察孔。查明腹腔狀態(tài)和腫瘤情況，行中間入路，分離腸系膜，解剖腸系膜下血管并于根部結(jié)扎、切除，注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，銳性分離疏松結(jié)締組織，切斷直腸系膜。于腫瘤下方2～5 cm切斷直腸，縱形切開(kāi)入腹，放入切口保護(hù)器，將腫瘤周?chē)c管取出，于腫瘤上方10 cm切斷結(jié)腸。取出標(biāo)本后，縫合、還納、建立氣腹，低位結(jié)腸-直腸吻合由吻合器經(jīng)肛門(mén)插入后激發(fā)完成。

1.3.2 開(kāi)腹TME 對(duì)照組采用開(kāi)腹TME，開(kāi)腹后切除術(shù)式與試驗(yàn)組相同。

1.4 短期觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、手術(shù)部位、保肛率等術(shù)中指標(biāo)；術(shù)后，記錄患者的引流管拔除時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、恢復(fù)排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間；于治療全程觀(guān)察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和死亡病例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSSl9.0軟件，計(jì)數(shù)資料均以[n（%）]表示，組間比較選用χ2比較；計(jì)量資料均以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

統(tǒng)計(jì)兩組的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度和保肛率，試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

試驗(yàn)組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和恢復(fù)排氣時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P<0.01）；試驗(yàn)組的其他術(shù)后指標(biāo)也同樣優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較

據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組患者出院前均無(wú)死亡發(fā)生，試驗(yàn)組的術(shù)后感染率（1.54%）低于對(duì)照組的術(shù)后感染率（13.34%）（χ2=4.85，P=0.032）；試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率（7.70%）低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（35.00%）（χ2=14.12，P=0.006）；見(jiàn)表3。

3 討論

目前，直腸癌最有效的根治療法仍為手術(shù)治療，傳統(tǒng)根治術(shù)存在局部腫瘤控制差、泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)損傷、術(shù)后生存和生活質(zhì)量低等缺點(diǎn)[1]。全直腸系膜切除術(shù)（TME）可將盆腔處的直腸腫瘤沿解剖間隙切除，并切除含有微小癌灶的直腸系膜，現(xiàn)在臨床中主要用于提高保肛率、減少盆腔術(shù)后局部復(fù)發(fā)、保留泌尿功能，改善預(yù)后，其療效已在全球受到認(rèn)可[2，3]。但中低位直腸癌受解剖位置限制，瘤體較大或盆腔狹窄均影響傳統(tǒng)手術(shù)的直視操作，因而選用腹腔鏡TME和開(kāi)腹TME在臨床中仍有爭(zhēng)論[4]，需要循征分析[5]。本次研究即對(duì)兩種療法進(jìn)行了比較、分析。

在TME手術(shù)基礎(chǔ)上，腹腔鏡對(duì)手術(shù)入路和關(guān)鍵進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，要求所有手術(shù)均遵照操作順序、手術(shù)層次、辨別重要臟器的基本原則，因而手術(shù)效果良好[6，7]。針對(duì)中低位直腸癌的開(kāi)腹治療，腹腔鏡TME術(shù)的器械操作僅借助細(xì)長(zhǎng)管道，基本保證了“不接觸腫瘤”的腫瘤手術(shù)原則。要求入路為盆筋膜壁、臟兩層見(jiàn)的結(jié)締組織間隙，在腫瘤完整切除的基礎(chǔ)上，將腫瘤臨直腸周?chē)难?、脂肪、淋巴系等結(jié)構(gòu)整體切除至腫瘤遠(yuǎn)端5 cm，并密切關(guān)注盆腔植物神經(jīng)叢和腹部動(dòng)脈的保護(hù)。另一方面，抵達(dá)骨盆腔的腹腔鏡可擴(kuò)大原本狹小的局部術(shù)野，電刀操作下減少術(shù)中出血，有助于明確辨認(rèn)解剖、血管、神經(jīng)分布，確保了直腸系膜的準(zhǔn)確切除，精細(xì)的手術(shù)操作直接減少了術(shù)中出血量和輸血需求。此外，研究報(bào)告提示，腹腔鏡可充分放大術(shù)野，氣腹建立保證了足夠的手術(shù)空間，幫助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷盆筋膜壁層和臟層間的間隙，從而精確手術(shù)入路和腫瘤完整切除[8]。本次研究中，腹腔鏡TME術(shù)中的麻醉和手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，保肛率高，且術(shù)后的腸道功能恢復(fù)更快，病程縮短[9，10]。研究結(jié)果與前瞻分析結(jié)果相吻合，充分證明了腹腔鏡TME在中低位直腸癌患者治療中的優(yōu)越性，符合老年患者需求。筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷更低，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和輸血，免疫系統(tǒng)較少受抑制，避免了開(kāi)腹手術(shù)引發(fā)腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢所導(dǎo)致的腹腔粘連和穿孔的發(fā)生。值得注意的是，應(yīng)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡量保留肛門(mén)括約和泌尿生殖系的臟器功能，避免腹腔臟器受牽拉或干擾，即在確保低復(fù)發(fā)和低轉(zhuǎn)移率的前提下，保護(hù)消化道固有結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，優(yōu)化微創(chuàng)治療效果[11，12]。若腹腔鏡手術(shù)無(wú)法完整切除腫瘤或術(shù)中威脅患者生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)[13-16]。本次研究中僅有1例發(fā)生，該患者開(kāi)腹術(shù)后順利出院，因而仍應(yīng)結(jié)合患者狀態(tài)科學(xué)選擇術(shù)式。盡管腹腔鏡TME的手術(shù)優(yōu)勢(shì)較為明顯，但筆者整理發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的遠(yuǎn)期存活率差異不大，僅在短期內(nèi)恢復(fù)較快，因此兩者術(shù)種優(yōu)勢(shì)仍有待于長(zhǎng)期探討。

綜上所述，較之開(kāi)腹TME，腹腔鏡下TME可全面改善老年中低位直腸癌患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)，減少手術(shù)損傷，提升保肛率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，短期療效理想，應(yīng)考慮臨床中合理推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 施小龍，池畔，林惠銘. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效分析[J]. 中華消化外科雜志，2010，9（3）：207-209.

[2] Kapiteijn E，Pulter H，Van-de-Velde CJH，et al. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer[J]. Br J Surg， 2002，（89）：1142-1149.

[3] Pocard M，Zinzindohouse F，Haab F，et al. A prospective sutdy of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer[J]. Surg，2002，131：368-372.

[4] 周總光，王自強(qiáng). 歐美與日本中低位直腸癌診治指南解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：291-292.

[5] 傅賢波. 遵循循證醫(yī)學(xué)原則發(fā)展我國(guó)微創(chuàng)外科[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：1-2.

[6] Anderson C，Uman G，Pigazi A. Oncologic outcomes of lap-aroscopic surgery for rectal cancer：A systematic review and meta-analysis of the literature[J]. Eur J Surg Oncol，2008，34（10）：1135-1142.

[7] 駱成玉，張鍵，季曉昕，等. 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)暴露和分離技巧[J]. 中華外科雜志，2008，46（6）：418-419.

[8] Chengyu L，Xiaoxin J，Jian Z，et al. The anatomical significance and techniques of laparoscopic rectal surgery[J]. Surg Endosc，2006，20（5）：734-738.

[9] Buess G，Mentges B，Manncke K，et al. Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer[J]. Am J Surg，1992，163（1）：63-70.

[10] Winde G，Nottberg H，Keller R，et al. Surgical cure for early rectal car-cinomas（T1）. Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection[J]. Dis Colon Rectum，1996，39（9）：969-976.

[11] Buess G，Mentges B，Manncke K，et al. Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer[J]. Am J Surg，1992，163（1）：63-70.

[12] Christoforidis D，Cho HM，Dixon MR，et al. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer[J]. Ann Surg，2009，249（5）：776-782.

[13] 李靖，周勇，彭世軍，等. 腹腔鏡下中低位直腸癌保肛術(shù)技巧探討[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，20（4）：751-753.

[14] 蘇軼男. 開(kāi)腹和腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的療效對(duì)比[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（1）：58-60.

[15] 劉偉，安杰，侯會(huì)池，等. 新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床效果[J]. 臨床誤診誤治，2013，26（12）：53-55.

[16] 裘永波，應(yīng)曉江. 腹腔鏡下ISR在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（27）：107-110.

（收稿日期：2015-11-16）