楊建忠

(北京水利醫(yī)院 創(chuàng)傷科, 北京, 100036)

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不同內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折及肩關(guān)節(jié)脫位的療效

楊建忠

(北京水利醫(yī)院 創(chuàng)傷科, 北京, 100036)

關(guān)鍵詞:內(nèi)固定術(shù); 鎖骨骨折; 肩關(guān)節(jié)脫位

鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上較為常見的骨科損傷疾病之一，主要為跌倒時(shí)肩部、手部直接著地受力或直接暴力導(dǎo)致，目前臨床治療以復(fù)位、固定及功能鍛煉為主[1-2]。作者對收治的116例鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者實(shí)施不同內(nèi)固定手術(shù)治療，比較其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年7月—2014年8月本院收治116例鎖骨骨折并肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者。將患者隨機(jī)均分為鋼絲內(nèi)固定術(shù)組(Ⅰ組)、克氏針內(nèi)固定術(shù)組(Ⅱ組)、克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)組(Ⅲ組)和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)(Ⅳ組)。Ⅰ組男17例，女12例，年齡22～59歲，平均(30±12.87)歲。Ⅱ組男11例，女18例，年齡26～62歲，平均年齡(34±7.19)歲。Ⅲ組男15例，女14例，年齡29～55歲，平均年齡(31±11.23)歲。Ⅳ組男16例，女13例，年齡32～64歲，平均年齡(32±13.22)歲。4組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

首先對所有患者進(jìn)行基礎(chǔ)對癥治療，包括鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染、抗休克、補(bǔ)液、補(bǔ)血等。分別對4組患者實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)。Ⅰ組：準(zhǔn)確對位骨折斷端，于肩鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)針穿至鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，并從后方穿出。注意起始方向?yàn)榧绶逍鼻胺?。Ⅱ組：在鎖骨遠(yuǎn)端骨折處取兩側(cè)對稱位置鉆孔，將固定鋼絲從打孔處穿出。準(zhǔn)確對位骨折端，于喙突處穿出鋼絲，調(diào)節(jié)固定鋼絲長度及張力，打結(jié)。Ⅲ組：于鎖骨中部做橫向切口。止于肩鎖關(guān)節(jié)處，于距離鎖骨遠(yuǎn)端2 cm處打孔，將2枚克氏針從打孔處穿入至鎖骨髓腔約5 cm處。在鎖骨末端穿孔，孔中走行鋼絲，在克氏針針尾做“8”字形交叉打結(jié)。Ⅳ組：手術(shù)切口起自鎖骨遠(yuǎn)端，視具體骨折范圍，以肩峰肩鎖關(guān)節(jié)為界。清理切口視野血腫及骨片。取適度長度鎖骨鉤鋼板。在進(jìn)入肩峰前需要改變鉤端角度。平貼鎖骨，運(yùn)用下壓方式，使得骨折部位復(fù)位。在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔，將螺絲釘從孔穿過鋼板，固定于鎖骨上。縫合切口。術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎對癥治療，患肢肩鎖帶懸吊4周，期間行未固定關(guān)節(jié)功能鍛煉。4周后復(fù)查X片，無異常開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

比較4組患者手術(shù)治療效果。治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]: ① 治愈：無疼痛腫脹癥狀，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。肌力恢復(fù)。② 顯效：有輕微腫脹疼痛癥狀，肩關(guān)節(jié)無法正?；顒?dòng)。肌力中等。③ 有效：有輕微疼痛，腫脹癥狀。肩關(guān)節(jié)無法活動(dòng)，X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。④ 無效：疼痛腫脹癥狀明顯。肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，肌力差，X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肩部疼痛、畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生情況。

2結(jié)果

Ⅳ組患者臨床治療總有效率為96.55%，顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。每4周對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間持續(xù)9個(gè)月。本研究隨訪率為100%。施克氏針內(nèi)固定手術(shù)、鋼絲內(nèi)固定術(shù)、克氏針張力帶固定手術(shù)以及鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)的骨折愈合時(shí)間分別為(20.1±5.5)、(19.5±2.7)、(18.7±5.5)、(15.4±1.8)周。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)的愈合時(shí)間顯著短與施克氏針內(nèi)固定手術(shù)、鋼絲內(nèi)固定術(shù)、克氏針張力帶固定手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組術(shù)后并發(fā)癥包括肩部疼痛、畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其各并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1　4組患者臨床效果分析[n(%)]

與Ⅳ組比較, *P<0.05。

與Ⅳ組比較, *P<0.05。

3討論

鎖骨骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位臨床較為常見，通常合并肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎[5]。臨床癥狀通常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，甚至引發(fā)功能障礙[6]。內(nèi)固定術(shù)是一種常用的治療骨折的手術(shù)方法，適合進(jìn)行固定術(shù)治療的情況有: ① 發(fā)生嚴(yán)重的移位骨折時(shí)，非手術(shù)方法不能改善骨折移位，應(yīng)采取內(nèi)固定術(shù)治療。② 骨折發(fā)生時(shí)導(dǎo)致了神經(jīng)血管損傷或原本就患有神經(jīng)損傷的患者，不能長期制動(dòng)的患者。③ 開放性骨折以及多發(fā)性損傷骨折患者。④ 粉碎性骨折骨塊間軟組織嵌壓影響術(shù)后愈合或骨不連患者。

有研究[7]稱移位的鎖骨外側(cè)端骨折不愈和率可達(dá)37%，Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)脫位明顯，使鎖骨作為肩胛帶與軀體的唯一連接方式而失去完整性和穩(wěn)定性，因此手術(shù)固定是唯一方法，治療目的是恢復(fù)鎖骨和肩鎖關(guān)節(jié)完整性并牢固固定，支撐肩胛帶，向后上方外抬骨折外段，維持一定程度的骨折復(fù)位。

臨床上常用的4種內(nèi)固定手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)?？耸厢樹摻z內(nèi)固定術(shù)的操作方法比較簡單，費(fèi)用較低，手術(shù)切口較小，多用于鎖骨1/3處發(fā)生粉碎性骨折時(shí)的治療，因?yàn)榇瞬课槐容^適合克氏針的穿入[8]。鋼絲內(nèi)固定術(shù)中的鋼絲制動(dòng)性差，容易導(dǎo)致骨折移位，發(fā)生肌肉萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。克氏針張力帶固定術(shù)操作簡單，可滿足生物力學(xué)要求，作用力強(qiáng)，但由于張力帶分力作用，著力點(diǎn)在肩峰側(cè)面[11]，患者肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，不利于術(shù)后康復(fù)。鎖骨鉤鋼板符合人體解剖學(xué)特點(diǎn)，易于術(shù)者操作，固定力方向在骨折端向下。壓力持續(xù)穩(wěn)定且鉤端光滑，保證了肩鎖關(guān)節(jié)康復(fù)過程的活動(dòng)空間，更有利于患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。

鎖骨鉤鋼板是近年來發(fā)明的新型鋼板，它根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)的解剖和生物學(xué)特征而設(shè)計(jì)，插入肩峰后，利用杠桿作用實(shí)施內(nèi)固定，在鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰兩端形成穩(wěn)定、持久壓力，有利于骨折及韌帶、軟組織愈合，且可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。但其容易導(dǎo)致肩峰下發(fā)生滑囊炎、肩峰撞擊征、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥[14]。

采用肩鎖鉤狀鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)注意: ① 與其他的內(nèi)固定術(shù)比較，鎖骨鉤鋼板方法在操作過程中會(huì)造成鎖骨下的血管以及神經(jīng)受到不同程度的損傷，因此手術(shù)動(dòng)作要輕柔，并選擇合適的螺釘長度。② 肩峰下是大量軟組織的聚集場所，當(dāng)鋼板鉤插入肩峰時(shí)要確保皮質(zhì)鉤緊貼肩峰下，避免與肩峰下關(guān)節(jié)接觸，減少磨擦導(dǎo)致的滑囊，減輕疼痛。③ 鋼板鉤在插入肩峰后下方時(shí)確保正確。避免太過偏前，否則會(huì)導(dǎo)致肩峰下容積變大，肩峰發(fā)生撞擊，使外展受限。④ 避免肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位造成的復(fù)位手術(shù)后肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛[15-16]。

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中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-135-03

DOI:10.7619/jcmp.201607041

收稿日期:2015-12-10