靳　晴, 陳雪蓉, 牛兆儀, 沈　冉

(云南省昆明市延安醫(yī)院 產(chǎn)科, 云南 昆明, 650051)

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妊娠合并心臟病患者不同心功能狀態(tài)對心臟不良事件和妊娠結(jié)局的影響

靳晴, 陳雪蓉, 牛兆儀, 沈冉

(云南省昆明市延安醫(yī)院 產(chǎn)科, 云南 昆明, 650051)

關(guān)鍵詞:妊娠合并心臟病; 先天性心臟病; 風濕性心臟病; 心功能分級; 圍生結(jié)局; 新生兒; 肺動脈高壓

妊娠合并心臟病是導致孕產(chǎn)婦死亡和其他不良結(jié)局的高危合并癥之一，其發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。妊娠合并心臟病產(chǎn)婦常伴有不同程度的肺動脈高壓，患者循環(huán)系統(tǒng)失代償，除了增加自身心力衰竭和死亡風險，也會影響胎兒的正常發(fā)育。因此對患有心臟病的孕產(chǎn)婦進行嚴密監(jiān)護、合理的孕期處理，減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥，降低母嬰死亡率，是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的主要問題[2]。本研究通過觀察69例妊娠合并心臟病患者妊娠期間心臟不良事件和妊娠結(jié)局，探討不同心臟病類型、心功能分級等因素對分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月—2015年3月昆明市延安醫(yī)院產(chǎn)科分娩的妊娠合并心臟病患者69例為研究對象，均于妊娠前或妊娠過程經(jīng)產(chǎn)檢、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、24 h動態(tài)心電圖等輔助檢查，并由心內(nèi)科醫(yī)師確診為心臟病。排除終止妊娠時孕齡<20周、合并特發(fā)性心律失常、多發(fā)性大動脈炎、動脈瘤患者。69例產(chǎn)婦年齡23～38歲，中位年齡26.9歲；分娩時孕周25+3～40+5周，平均(37.8±2.5)周；初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，均為單胎妊娠。

1.2方法

患者定期門診孕檢、產(chǎn)檢，記錄心功能指標變化，依據(jù)醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦管理開展治療和護理，制定心力衰竭預(yù)防和控制方案。結(jié)合B超評估胎兒生長發(fā)育情況，根據(jù)患者心功能狀態(tài)、肺動脈壓力和孕齡綜合決定終止妊娠時機。采用統(tǒng)一調(diào)查表調(diào)查記錄: ① 孕產(chǎn)婦一般資料、心臟病疾病史、既往治療情況和合并癥狀; ② 孕產(chǎn)婦心臟不良事件發(fā)生情況; ③ 不同心功能分級孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，包括分娩方式、預(yù)后和新生兒一般資料。

1.3診斷標準

患者心功能分級依據(jù)美國紐約心臟學會(NYHA)診斷標準，同時依據(jù)超聲心動圖三尖瓣反流差值估測肺動脈收縮壓[4]，并判定肺動脈高壓程度：輕度為肺動脈收縮壓35～54 mmHg，中度為肺動脈收縮壓55～74 mmHg，重度為肺動脈收縮壓≥75 mmHg。肺動脈高壓危險事件定義為肺動脈壓上升≥基礎(chǔ)值20 mmHg，伴或不伴中心靜脈壓升高、紫紺加重或動脈血氧飽和度(SaO2)下降明顯；心臟不良事件定義為妊娠20周～產(chǎn)后42 d發(fā)生急性心力衰竭、需藥物治療的有癥狀心律失常、心肌缺血、心臟驟停和心源性相關(guān)死亡事件。

1.4統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1不同心功能分級患者心臟病分類和肺動脈高壓嚴重程度

69例妊娠合并心臟病患者中，以先天性心臟病和風濕性心臟病為主，分別為31例(44.9%)和18例(26.1%)?；颊逳YHA心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級33例，Ⅲ級12例，Ⅳ級17例，見表1。另外，18例(26.1%)患者合并不同程度肺動脈高壓，肺動脈高壓輕度者心功能I～II級3例，III～IV級1例；中度者中分別為4例、2例，重度者中分別為1例、7例。與伴輕度者比較，肺動脈高壓重度者心功能Ⅲ～Ⅳ級患者比例顯著增多(P<0.05)。

表1　心臟病分類和心功能分級[n(%)]

2.2患者心臟不良事件發(fā)生

13例(18.8%)發(fā)生心臟不良事件，其中心力衰竭9例，心律失常4例，1例發(fā)生心源性死亡。單因素分析顯示，產(chǎn)前NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級(OR=4.7，P<0.01)、伴肺動脈高壓(OR=7.68，P<0.01)是心臟不良事件發(fā)生的危險因素。見表2。

表2　心臟不良事件發(fā)生單因素分析[n(%)]

與未發(fā)生心臟不良事件比較, **P<0.01。

2.3不同心功能分級患者分娩結(jié)局比較

69例產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)分娩58例(84.1%)，術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級33例，Ⅲ～Ⅳ級25例，均采用連續(xù)硬膜外麻醉；經(jīng)陰道分娩7例(10.1%)，術(shù)前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級，孕周均為36周以上；醫(yī)源性流產(chǎn)4例，其中1例心功能Ⅳ級患者，于妊娠中期突發(fā)胸悶，行剖宮產(chǎn)終止妊娠后突發(fā)心臟驟停死亡。

與心功能Ⅰ～Ⅱ級患者比較，Ⅲ～Ⅳ級孕產(chǎn)婦并發(fā)心率衰竭、早產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。Ⅲ～Ⅳ級患者平均孕周短，且對應(yīng)的分娩新生兒體質(zhì)量也較小，新生兒5 min阿氏評分也明顯低于Ⅰ～Ⅱ級患者(P<0.05)。見表3。

表3　不同心功能分級患者的分娩結(jié)局[n(%)]

與Ⅲ～Ⅳ級比較, *P<0.05。

3討論

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，其發(fā)病率為0.5%～3.0%，其中以先天性心臟病和風濕性心臟病為主[5-6]。近年來，由于產(chǎn)前檢查普及，風濕性心臟病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時心臟外科技術(shù)的發(fā)展也改善了先天性心臟病患者心功能儲備。本研究先天性心臟病和風濕性心臟病產(chǎn)婦中，心功能I～II級分別占71.0%(22/31)和83.3%(15/18)，提示該類患者能較好的耐受妊娠所導致的心臟負擔，配合定期吸氧、利尿劑及強心類藥物治療后均可至35孕周分娩[7]。妊娠合并心臟病患者血容量、心輸出量在妊娠早期開始增加，子宮增大迫使橫隔上移，這些因素均可導致心臟負擔加重，繼發(fā)心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[8]。本研究中共計14例孕產(chǎn)婦并發(fā)心臟不良事件，1例因心臟驟停死亡，單因素分析顯示NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級及伴肺動脈高壓是心臟不良事件發(fā)生的危險因素。妊娠期高血壓性心臟病是并發(fā)心力衰竭的危險因素[8]，其心功能Ⅲ～Ⅳ級比例較高，因此應(yīng)以加強圍生期檢查治療，適時終止妊娠。剖宮產(chǎn)中硬膜外麻醉能有效抑制交感神經(jīng)興奮、減輕宮縮疼痛和心臟負荷，降低心肌耗氧量[9]，因此本研究有9例妊娠期高血壓患者均選擇剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)婦心功能分級越高，其預(yù)后往往越差，新生兒體質(zhì)量也越低[10]。本研究中，心功能III～IV級妊娠期高血壓病患者由于心功能降低，胎盤血液灌注不足，導致胎兒宮內(nèi)生長受限，需提前終止妊娠，因此早產(chǎn)兒比例顯著增高，新生兒體質(zhì)量則顯著低于心功能I～II級患者。有研究[11]提示，產(chǎn)后回心血量增加、血漿膠體滲透壓下降等極易誘發(fā)肺水腫，因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)更加關(guān)注妊娠合并心臟病患者產(chǎn)后血流動力學變化特點。此外，作為先天性心臟病常見合并癥之一，肺動脈高壓對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響也不容忽視[12-13]，本研究結(jié)果顯示，肺動脈高壓輕度和重度患者心功能分級有明顯差異。林莉等[4]也報道妊娠合并肺動脈高壓孕婦剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率隨著肺動脈壓力增高而增加。針對該類患者，尤其是心功能III～IV級伴重度肺動脈高壓，或風心病二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓者，建議采取有效避孕措施以避免妊娠；對于妊娠患者則嚴密監(jiān)護，監(jiān)測凝血狀態(tài)，必要時予以肝素抗凝治療[14-15]。

綜上所述，妊娠合并心臟病產(chǎn)婦心功能狀態(tài)與產(chǎn)婦自身和圍產(chǎn)兒結(jié)局密切相關(guān)，孕婦心功能越差，往往預(yù)示圍產(chǎn)期并發(fā)癥風險越高，新生兒預(yù)后越差。因而應(yīng)加強產(chǎn)前檢查、治療，必要時終止妊娠，提高母嬰存活率。

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中圖分類號:R 541

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-192-03

DOI:10.7619/jcmp.201607069

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11524312)

收稿日期:2015-07-16