■文／段政明

?

醫(yī)保支付倒逼藥師控費

■文／段政明

據調查，2013年醫(yī)療保險支付參保人員住院總費用中，藥品費用占44.17%。其中，西藥費用占藥品總費用的81.43%，中成藥占18.57%。藥品費用是住院總費用的最大組成部分。發(fā)揮藥師在控制藥品費用增長、促進合理用藥方面的作用，刻不容緩。

藥師控費的著力環(huán)節(jié)

藥師服務是指藥師應用藥學知識向公眾(包括醫(yī)、護、患及家屬)提供直接的、負責任的、與藥品使用有關的服務，以期提高藥品治療的安全性、有效性、合理性和經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標?！夺t(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》要求：“藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質量?！边@表明醫(yī)院藥學的工作模式開始由簡單的保障藥品供應型向綜合藥學服務的方向轉變。醫(yī)院藥學工作需要在開展原有的藥品采購和保管，藥品的調劑、調配、制劑等工作基礎上，逐步向針對患者的臨床藥學、治療藥物監(jiān)測和藥學服務等方向拓展。

從醫(yī)療保險管理中發(fā)現，目前臨床不合理用藥主要包括：無適應癥用藥、選藥不當、過度用藥。其中過度用藥主要體現在抗菌藥物濫用、中藥注射液廣泛使用、輔助治療藥物超范圍使用，以及腸外營養(yǎng)制劑、血液制品和激素等藥品的濫用等等。

要提高藥品治療的安全性、有效性、合理性和經濟性，藥師應該從以下幾個環(huán)節(jié)，發(fā)揮其在醫(yī)?？刭M中的作用。

處方審核。這是藥師主要職責，首先要審查藥品的名稱是否規(guī)范；其次是審查用藥的合理性，特別是發(fā)現2種或2種以上藥物聯用時，是否有相互作用的意義；第三是審查藥物的安全性，特別是那些治療窗窄、治療量和中毒量接近的藥物，及時提醒醫(yī)生和患者進行血藥濃度監(jiān)測，幫助醫(yī)生和患者分析血藥濃度過高或過低的原因，調整個體給藥方案；第四是審查特殊群體的用藥，包括兒童、孕產婦、老年人、體弱人群等用藥的特殊性。

處方點評。藥師開展處方點評，是促進合理用藥的重要手段，通過開展同行處方點評，可以發(fā)現醫(yī)生在使用藥品時的用藥習慣、價值傾向等因素。《抗菌藥物應用管理》明確要求，三級醫(yī)院每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。對發(fā)現的違規(guī)情況進行處理，包括：對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

用藥安全性教育。藥師應對參保人員進行用藥安全教育，主要應包括以下內容：藥物的名字；藥物的作用，包括減輕或消除癥狀，減緩疾病進程或預防疾病等；藥物的療程及服用安排；藥物的使用說明，包括藥物服用須適應的生活方式和工作環(huán)境；藥物的副作用或過敏反應及應采取的做法；潛在的藥物與藥物、藥物與食物，以及藥物與疾病間的相互作用；再次開方時的注意事項；藥師24小時用藥咨詢服務內容；藥物的儲存；所有其他針對單個患者或個別藥物的相關知識。

經濟性評價和拒付費用審核。藥師應通過循證醫(yī)學研究，鼓勵醫(yī)生使用性價比高的藥品，對已開展藥品質量一致性評價和生物等效性研究的仿制藥品，應鼓勵使用仿制藥。國外醫(yī)療保險機構對推薦優(yōu)先使用仿制藥藥師，有一定的鼓勵措施，值得我們學習。同時，對于每月醫(yī)保審核扣減費用的病例,臨床藥師、臨床專家共同參與醫(yī)保拒付病案審核,其中由臨床藥師主要對扣減病例用藥合理性審核。對經審核用藥不合理的病例做出相應的處罰；經審核用藥合理病案，由責任醫(yī)師提供依據，為醫(yī)院追回拒付費用。

醫(yī)保支付助力藥師控費

發(fā)揮藥師的控費作用，除了需要藥師的專業(yè)知識和管理服務能力以外，醫(yī)保的支付制度有重要的價值引領作用。醫(yī)療保險實行付費總額控制以來，各地普遍開展了總額控制工作，建立了“結余留用、超支分擔”的機制，為醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用提供了動力。在按服務項目付費的情況下，醫(yī)療機構使用藥品有15%以上的利潤加成，使用藥品越多，利潤越高，其動力是推動大處方、大檢查的發(fā)生，藥品是醫(yī)療機構的利潤中心。實行總額控制，經辦機構給醫(yī)療機構支付的醫(yī)療費用年度內有了控制標準，按月向醫(yī)療機構結算費用，年底清算時實行結余留用和超支分擔，這樣可以促使醫(yī)療機構加強成本核算、合理配置醫(yī)療資源，通過制訂臨床路徑或臨床指南來規(guī)范醫(yī)療服務行為。在總額控制的管理中，藥品成了醫(yī)療機構的成本中心，其使用的藥品越多，醫(yī)療機構的成本就越高，其結余留用基金的空間就越小?？傤~控制能夠促進醫(yī)療機構使用療效確切、價格合理、性價比高的藥品，放棄那些“安全無效價格高”的產品。北京某三甲醫(yī)院，通過藥品實行零差率銷售、提高門診診療費用、醫(yī)保實行總額預付管理等多項措施，門診次均藥品費用降低了30%，住院次均藥品費用降低了20%。

醫(yī)療保險應將兩定機構的臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師納入協(xié)議管理的內容，全國普遍將定點醫(yī)療機構臨床藥師納入了醫(yī)保醫(yī)生管理體系。部分地區(qū)探索將定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師也納入協(xié)議管理的內容，如：浙江省湖州市醫(yī)保中心建立了定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師管理機制；杭州市醫(yī)保局與藥監(jiān)局聯合開展“藥店信用等級共評”，建立“駐店藥師信息庫”，規(guī)范和加強駐店藥師執(zhí)業(yè)行為管理，建立日?；榍闆r的互相通報制度，不定期開展聯合稽查等。

醫(yī)事費不等于醫(yī)師費。部分開展公立醫(yī)院綜合改革的統(tǒng)籌地區(qū)，設立了醫(yī)事費。醫(yī)事費是對醫(yī)療機構醫(yī)療服務人員診療行為勞務和知識價值的體現，醫(yī)事費不僅是對臨床醫(yī)師知識價值的尊重，同時也包含了臨床藥師對處方審核、合理用藥指導、用藥教育等在內的知識價值和勞務補償。

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，藥師有動力、有意愿在醫(yī)療保險控費中發(fā)揮作用，其發(fā)展前景也大有作為。

作者單位：人社部社保中心

PHOTO NEWS

2015年12月12日，《2015中國健康產業(yè)創(chuàng)新平臺奇璞藍皮書》在中歐國際工商學院的“2015中國健康產業(yè)創(chuàng)新平臺奇璞峰會”上發(fā)布。藍皮書對著力破除以藥養(yǎng)醫(yī)、公立醫(yī)院改革立體推進、醫(yī)療保險改革支付價格、引導參保人就診、完善醫(yī)療服務價格形成機制等2015年醫(yī)療行業(yè)的改革趨勢及熱點進行了分析。（張苗）