■文／韓國春

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醫(yī)保個賬不能簡單“一刀切”

■文／韓國春

個人賬戶改革勢在必行

1998年，國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），規(guī)定我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采取“社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”的模式，這一模式使社會共濟保障和自我保障有機結(jié)合。

建立個人賬戶的目的是明確職工的責(zé)任意識，約束不合理的醫(yī)療行為，實現(xiàn)資金的自我積累。資金來源是由個人繳費部分和集體繳費一部分劃入。劃入比例按照職工不同的年齡分段記入。在醫(yī)療保險改革之初，江蘇省濱?？h政府出臺文件規(guī)定個人賬戶劃入比例，參保人員35周歲以下的，按本人繳費基數(shù)的3%劃入；35周歲(含35周歲)以上，不足45周歲的，按本人繳費基數(shù)的4%劃入；45周歲(含45周歲)以上的，按本人繳費基數(shù)的5%記入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金的6%按月劃入。2013年，為減輕大病、慢性病患者的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，濱?？h調(diào)整了劃入比例，每年在劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶基金中按照劃分基數(shù)的1%提取，充實職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金，45周歲及其以下者，按本人繳費工資的3%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費工資的4%劃入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金的5%劃入。

從個人賬戶計入辦法來看，資金除個人繳費的2%外,還從單位繳費中劃入一部分，這在某種意義上對提高職工的參保繳費積極性具有一定的促進作用，而且個人賬戶為職工門診就醫(yī)和購藥提供了方便。但是在運行過程中，與個人賬戶制度設(shè)立初衷相悖的不良現(xiàn)象也浮出水面。

2010—2014年濱?？h醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況表 單位 ：萬元

一是互助共濟性差，加大了統(tǒng)籌壓力。根據(jù)規(guī)定，個人賬戶資金只能用于個人醫(yī)療需求，如果個人無病不用，形成賬戶資金積累，但這種積累只屬于個人，不具有互濟功能。再從個人賬戶資金來源情況看，單位繳費劃入部分也成為個人所有，這種“此消彼長”的關(guān)系無疑削弱了統(tǒng)籌資金的積累，增加統(tǒng)籌支付壓力。

二是個人賬戶積累沉淀過多，造成大量資金閑置。根據(jù)人社部2014年度統(tǒng)計公報，全國醫(yī)保個人賬戶已累積達3913億元。就濱海縣而言，截至2014年底，全縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險9.8萬人，個人賬戶資金積累達7600多萬元。這筆基金基本閑置在那里，保值增值都比較困難。

三是盲目購藥，造成浪費。一些個人賬戶資金積累數(shù)額較大的職工，不經(jīng)醫(yī)生診斷，到藥店盲目購藥，有的還用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、日用品等，而這些藥品或保健品并不一定對癥或身體需要，往往是前買后扔，造成浪費。從這些現(xiàn)象來看，個人賬戶的救命錢正在逐漸被侵蝕，不合理的醫(yī)療行為不僅沒有得到遏制，反而有所助長，與制度設(shè)計初衷嚴(yán)重相悖，改革勢在必行。

學(xué)界對個賬改革觀點不一

隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展和制度的不斷完善，專家學(xué)者針對個人賬戶出現(xiàn)的問題，提出一些不同的看法。

第一種是對個人賬戶所發(fā)揮的作用給予肯定，認(rèn)為個人賬戶能有效遏制過度的醫(yī)療服務(wù)需求等，有存在的必要性。主要是從統(tǒng)賬結(jié)合模式、國民心理素質(zhì)等方面分析，認(rèn)為個人賬戶仍然起到了應(yīng)有的作用，應(yīng)予保留。

第二種則更多地關(guān)注個人賬戶運行中出現(xiàn)的問題，提出賬戶總額沉淀太多、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重、管理不規(guī)范且成本高等，認(rèn)為個人賬戶作用不大，應(yīng)予以取消。目前，盡管個人賬戶資金積累在不斷增大，但由于無法在醫(yī)?！按蟊P子”里共濟使用，人均支付能力又不強，即使參保人員將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫(yī)藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人員因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。如濱?？h金紡公司職工劉某身體一直很好，個人賬戶資金積累3500多元，可最近突發(fā)腦溢血，搶救和手術(shù)費用10多萬元，個人賬戶積累的資金根本起不了多大的作用。因此，有學(xué)者認(rèn)為個人賬戶取消也沒有多大影響。

第三種觀點認(rèn)為，既不能簡單地取消，也不能保持不變，應(yīng)該加以改進和加強管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶改革不能“一刀切”地取消，應(yīng)針對我國的國情和職工個人素質(zhì)以及醫(yī)療需求，逐步推進改革。

綜合上述三種觀點，筆者認(rèn)為，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶暴露出來的弊端要客觀地加以分析，實行漸進式調(diào)整。

個賬改革實踐探索

控制和縮小個人賬戶規(guī)模。以濱?？h醫(yī)保為例，為減輕統(tǒng)籌基金的支付壓力，2013年對職工個人賬戶計入調(diào)整為以個人繳費的2%為主，并且將劃入比例統(tǒng)一下調(diào)1個百分點，當(dāng)年個人賬戶劃入總額從原來的8700萬元降為7300萬元。這樣一來，全縣參保職工個人賬戶就減少1400萬元左右，全部充實到統(tǒng)籌基金。雖然有些職工對個人賬戶計入減少提出意見，但同時將參保人員的門診慢性病、大病的報銷待遇進行提高，同時將住院醫(yī)療費用封頂線由20萬元大幅提高到50萬元，減輕了個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，他們都樂意接受。2016年，濱?？h還將進一步提高住院醫(yī)療費用報銷比例，提高重大疾病保障水平，切實減輕參保職工大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

擴大支付范圍。為充分發(fā)揮個人賬戶資金的作用，2014年鹽城市專門作出規(guī)定，對個人賬戶資金累計超過一定數(shù)額的參保人員，允許其擴大支付范圍。如醫(yī)保個人賬戶資金累計超過1000元的，可以為直系親屬代繳醫(yī)療保險費，也可以抵沖住院費用中個人負(fù)擔(dān)部分，包括住院掛號費、床位費、空調(diào)費、取暖費等；超出2000元的部分，可以購買特定類型的住院醫(yī)療補充保險；超出3000元的部分，可在定點健身運動機構(gòu)用于特定的健身消費，可以支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的健康檢查費用，還可支付基本醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄支付范圍外的特定項目費用，包括內(nèi)科病推拿、磁熱療法、口腔潔齒等，還可以購買甘草、菊花、枸杞子、胖大海等有益健康的保健品，用于健康管理和疾病預(yù)防。實踐證明，擴大支付范圍，不僅減輕了個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升個人賬戶的結(jié)付功能，而且有助于促進參保人員預(yù)防疾病，提高健康水平。

購買住院商業(yè)補充保險。2013年鹽城市開拓醫(yī)保個人賬戶資金新的用途，允許用個人賬戶資金購買住院商業(yè)補充保險。凡是個人賬戶資金累計結(jié)余額超過2500元的，可自愿購買住院醫(yī)療商業(yè)補充保險。住院醫(yī)療補充保險費標(biāo)準(zhǔn)為每份500元，保險費從醫(yī)保個人賬戶中劃轉(zhuǎn)。保險期限為3年，每人最多可購買8份。劃轉(zhuǎn)后，個人賬戶余額不得低于2000元。購買住院醫(yī)療商業(yè)補充保險有兩種類型：一是返還本金。保險期內(nèi)，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫(yī)療補助，一般疾病每天每份補助標(biāo)準(zhǔn)為25元；5種大病的每天每份補助標(biāo)準(zhǔn)分別為：惡性腫瘤50元，慢性腎功能不全（尿毒癥期）50元，重型再生障礙性貧血（I型和Ⅱ型）50元，重型精神病40元，腦梗和腦出血60元。二是不返還本金。保險期內(nèi)，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫(yī)療補助，每天每份補助標(biāo)準(zhǔn)為100元；對于首次診斷為上述5種大病的，另加每份一次性補助5萬元。

這一政策深受職工歡迎，目前，已在各縣（市、區(qū)）全面執(zhí)行，不僅盤活了醫(yī)保個人賬戶資金，而且規(guī)范了職工醫(yī)療行為。不少職工不再用醫(yī)?？つ抠徦?，將余額資金用來購買大病商業(yè)補充保險，可謂“一石二鳥”。

建立家庭互濟機制。2009年，江蘇省鎮(zhèn)江市對醫(yī)保個人賬戶資金使用進行改革，參保人員可以用個人賬戶的資金為自己或家人繳納醫(yī)保費、支付醫(yī)療費用、抵沖個人支付、參加健康維護等。這一改革措施體現(xiàn)了個人賬戶的家庭互濟性，提高了使用效率。

加強管理與監(jiān)督。10多年來，醫(yī)保個人賬戶在運行中出現(xiàn)的資金濫用浪費和超支等現(xiàn)象，與管理和監(jiān)督不到位有一定關(guān)系。因此，在實施醫(yī)保個人賬戶改革過程中，鹽城市切實加強管理和監(jiān)督，專門下發(fā)文件，進一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的屬性、使用范圍，并對拓展使用項目作出了細(xì)則規(guī)定，減少資金濫用和浪費，確保職工個人賬戶資金安全、合理、規(guī)范使用，提高使用效率，推進醫(yī)保制度的健康運行。

作者單位：江蘇省濱?？h醫(yī)保中心

征稿啟事

本刊近期擬推出“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包的設(shè)計和定價”專題，歡迎大家就“晚期腫瘤患者服務(wù)包如何設(shè)計、該服務(wù)包定價如何設(shè)定比較合理”等問題踴躍來稿。

字?jǐn)?shù)要求：3600—4000字

截稿時間：2016年3月30日

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