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醫(yī)保籌資機(jī)制任重道遠(yuǎn)

■ 專(zhuān)欄

王保真

武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授

目前，我國(guó)已有13.3億人納入基本醫(yī)保，吸納并籌集的資金十分龐大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，三大醫(yī)保制度的基金收入2014年已高達(dá)12712.3億元，其籌資功能發(fā)揮得特別明顯。同年11024.4億元的基金支出，不僅保障了參保者的健康權(quán)益，而且使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償途徑與渠道穩(wěn)定且多元化，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)體系中發(fā)揮了再分配與擴(kuò)大消費(fèi)的調(diào)節(jié)功能，其成效不容置疑。

但要清醒地看到，目前籌資的壓力增大，籌資機(jī)制依然凸顯一些矛盾與問(wèn)題。諸如：籌資主體雖已多元化，但渠道與來(lái)源未能拓寬；定向籌資雖有增長(zhǎng)，但缺乏長(zhǎng)效機(jī)制；籌資率雖穩(wěn)定，但掩蓋著不公平；籌資規(guī)模雖巨大，但也暗藏危機(jī)。究其緣由，在于：

首先，制度設(shè)計(jì)的局限性。職工醫(yī)保的籌資水平與用人單位及參保職工有限的籌資能力矛盾突出，缺乏靈活調(diào)整機(jī)制，無(wú)力繳費(fèi)和難以續(xù)保依然存在；現(xiàn)行費(fèi)率政策使富有者“賦稅”輕，低收入和貧窮者卻重，直接造成富者對(duì)醫(yī)保的利用率高，而窮者反低；繳費(fèi)基數(shù)與職工社平工資掛勾，而社平工資卻因工資的統(tǒng)計(jì)范圍不全且過(guò)窄，導(dǎo)致實(shí)際繳費(fèi)額被提高，用人單位與職工負(fù)擔(dān)加重；新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！鞍炊~”籌資，使總額不僅缺乏彈性，也缺乏穩(wěn)定持續(xù)增長(zhǎng)的保障機(jī)制。

其次，籌資行為難規(guī)范，基金征繳不順暢。有的企業(yè)選擇疾病高發(fā)人群參保，致使基金給付壓力大；有的企業(yè)瞞報(bào)工資總額，故意遲繳、欠繳保費(fèi)等，造成基金收入減少。

籌資主體雖已多元化，但渠道與來(lái)源未能拓寬；定向籌資雖有增長(zhǎng)，但缺乏長(zhǎng)效機(jī)制；籌資率雖穩(wěn)定，但掩蓋著不公平；籌資規(guī)模雖巨大，但也暗藏危機(jī)。

再次，制度運(yùn)行的外環(huán)境不寬松。一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展下滑勢(shì)必影響基金籌集的基數(shù)和籌資能力。而醫(yī)保待遇具有剛性，基金支出不降反升；控制后費(fèi)用可能下降，但會(huì)滯后于籌資水平的下降，造成基金赤字。二是人口老齡化意味著在職職工減少，繳費(fèi)人群相對(duì)縮小，制約了籌資能力。三是企業(yè)深化改革后，非公有制企業(yè)就業(yè)人數(shù)明顯增加，對(duì)醫(yī)?；I資的人群范圍、基數(shù)、方式、比例等影響明顯。另外，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合并等不可避免，就業(yè)者失業(yè)后將使保費(fèi)的欠繳率、緩繳率、減免率大幅上升，使基金來(lái)源減少。

期待“十三五”規(guī)劃在應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)下滑與人口老齡化的籌資風(fēng)險(xiǎn)、彌補(bǔ)歷史欠債方面有更多的新舉措，筆者建議：

拓寬醫(yī)保基金的外延和籌資渠道。建立工傷、生育、疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育以及醫(yī)療救助等廣義醫(yī)療保障基金。可利用社會(huì)慈善捐贈(zèng)渠道募集資金；變現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)、轉(zhuǎn)移部分國(guó)企利潤(rùn)用于充實(shí)醫(yī)保基金；設(shè)立奢侈品消費(fèi)附加稅、煙酒附加稅，以及啟動(dòng)全國(guó)社?；痤A(yù)算并經(jīng)測(cè)算，實(shí)施將央企新增紅利的一定比例用于社保民生支出。

逐步改變單一的籌資結(jié)構(gòu)。將僅以部分在崗職工社平工資作為繳費(fèi)基數(shù)，改為全員統(tǒng)計(jì)的口徑；依據(jù)公平與互助互濟(jì)原則，按照統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供的低收入就業(yè)者的社平工資確定繳費(fèi)基數(shù)；從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著個(gè)人收入雙向申報(bào)、全國(guó)統(tǒng)一的納稅人識(shí)別、財(cái)產(chǎn)登記等制度，以及收入核算體系等較為完善之時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)可實(shí)行“全薪投?！?，以增強(qiáng)籌資的公平性。

適時(shí)調(diào)整過(guò)短的繳費(fèi)年限。在調(diào)查研究、精心測(cè)算、謹(jǐn)慎周密實(shí)施基礎(chǔ)上，實(shí)施“老人老辦法，新人新辦法”，將退休人員享受醫(yī)保待遇的最低繳費(fèi)年限擇機(jī)適當(dāng)延長(zhǎng)。

另外，還要建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及相關(guān)因素掛勾的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。并嘗試增加資本收入稅等舉措，對(duì)超出政策規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)基準(zhǔn)線之上至繳費(fèi)上限之間的部分，實(shí)行累進(jìn)稅率原則，增強(qiáng)制度的橫向與縱向公平性。最后，還要加大對(duì)老年人醫(yī)保費(fèi)的傾斜力度，在當(dāng)年財(cái)政預(yù)算中確定合適的投入比例，作為其資金的來(lái)源和后盾。