肖殿民　溫麗春

摘 要：我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革不斷深入，目前分級診療也成為熱點問題。基層醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)，缺乏全科醫(yī)生，而且基層首診制剛性、雙向轉(zhuǎn)診不足，這些問題都對分級診療的實踐產(chǎn)生阻礙，所以基層醫(yī)療服務(wù)改革要進(jìn)一步培養(yǎng)全科醫(yī)生，加強(qiáng)服務(wù)能力，建立健全雙向轉(zhuǎn)診的制度，保證醫(yī)保政策的順利實行，從而加快分級診療的改革和深入。

關(guān)鍵詞：分級診療；基層醫(yī)療；服務(wù)改革

我國醫(yī)療問題日益加劇，看病難，看病貴的問題夜日益凸顯，目前醫(yī)療服務(wù)開始采用分級診療的方法，不僅對病人有效分流，還可使還醫(yī)院的醫(yī)療成本大大減少，有效改善了看病難的問題，還可建立并完善：基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。提高服務(wù)質(zhì)量和效益。避免患者延誤病情，還避免醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

一、建立分級診療的阻礙

1.全科醫(yī)生少

在基層醫(yī)療中存在全科醫(yī)生少的問題，不僅全科醫(yī)生的數(shù)量少，在質(zhì)量方面也參差不齊，我國全科醫(yī)學(xué)教育中，人才的培養(yǎng)能力較弱，而且專業(yè)素質(zhì)水平差異較大，有些醫(yī)生不能勝任醫(yī)療服務(wù)。目前沒有規(guī)模復(fù)返的培養(yǎng)渠道，現(xiàn)有的全科醫(yī)生也存在淡化、壓縮等情況，對公共衛(wèi)生職能國語強(qiáng)調(diào)，也不能較好的提升醫(yī)療服務(wù)的水平。

2.首診制缺乏剛性

在醫(yī)療改革的深入中，不斷擴(kuò)大三級醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，其中基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也得到一定程度的發(fā)展，但首診制缺乏剛性。在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院完成了大部分的醫(yī)療服務(wù)，一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)量上較少。其中有70%在大醫(yī)院診療的患者本應(yīng)在一二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療，卻將是哪集醫(yī)院的醫(yī)療資源擠占，加重了重癥患者的看病難問題。

3.醫(yī)保政策的引導(dǎo)力較小

不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)報銷的比例上僅存在較小的差額，不能形成有效激勵的機(jī)制，使很多常見病患沒有在基礎(chǔ)醫(yī)療部門就診直接到大醫(yī)院診斷。三級醫(yī)院本應(yīng)主要治療重癥患者，但是經(jīng)常擠滿了常見病患。因為報銷比例的差距較小，不能有效引導(dǎo)患者到相應(yīng)機(jī)構(gòu)就診。

二、基層醫(yī)療服務(wù)改革的建議

1.加強(qiáng)服務(wù)能力

大醫(yī)院改革的基礎(chǔ)就是提高基層的服務(wù)能力。首先要將基層醫(yī)院的首診制度建立健全，不斷提高基層的服務(wù)能力，適度放開基層醫(yī)院的用藥，做到零差率后，允許部分藥物的代賣，可為患者轉(zhuǎn)診提供藥物持續(xù)性的支持。還要加大投入衛(wèi)生資源的力度，切入點為經(jīng)費(fèi)投入，使大型醫(yī)院的技術(shù)、人才和設(shè)備做到根本性的下沉，使基層醫(yī)院的人才技術(shù)和服務(wù)硬件綜合提升。同事政府也要正確定位醫(yī)院功能，明確定位大醫(yī)院專治重癥疑難病患，還要接受下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者，逐漸向公益性回歸。小醫(yī)院則主要針對常見病患者進(jìn)行診療。政府給予合理的區(qū)域衛(wèi)生部門規(guī)劃，總結(jié)分級診療的經(jīng)驗，并給予針對性的推廣，提高地方的積極性。

2.加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益整合

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)在的利益驅(qū)動機(jī)制不同，為使各個利益主題主動聯(lián)動交流，需要利益協(xié)調(diào)體的同意，將利益整合作為切入點，建立多方經(jīng)濟(jì)利益統(tǒng)一體。政府要加強(qiáng)對分級診療頂層的設(shè)計，創(chuàng)新管理體制，鼓勵各地分級診療做試點探索，醫(yī)院和醫(yī)生建立責(zé)任分擔(dān)制和風(fēng)險分散制。

3.加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)

長期以來都沒能成功建立分級診療體系的根本原因就是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少全科醫(yī)生，所以要進(jìn)一步培養(yǎng)全科醫(yī)生，重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)的人力資源，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育宣傳的力度，還要通過優(yōu)惠政策吸引醫(yī)療人才流動到基層部門，建立臨床培訓(xùn)的基地。必須提高基本醫(yī)院人員收入，還要設(shè)置內(nèi)在的激勵機(jī)制，主動提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，建立多勞多得的機(jī)制，縮小和其他等級醫(yī)院的待遇差距。鼓勵專家下沉，以及大醫(yī)院醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，提高不同等級醫(yī)院流動性，嚴(yán)格限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員上流，保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人員下沉。在職稱、待遇和晉升等方面給予優(yōu)惠政策，同時還要加強(qiáng)全科醫(yī)生的招聘。

4.引導(dǎo)居民有序就醫(yī)

政府要通過政策傾斜來加大不同等級醫(yī)院報銷比例差額，銅鼓差額形成內(nèi)在的激勵機(jī)制，引導(dǎo)居民可以根據(jù)病情輕重選擇相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償，提高報銷比例，引導(dǎo)其分級診療，有序就醫(yī)，通告醫(yī)保政策的報銷比例差距來改變就醫(yī)的習(xí)慣和觀念。還要設(shè)立反向的激勵機(jī)制，使大醫(yī)院醫(yī)生對普通門診患者在接診上失去動力，專門定位給重癥疑難病的患者。還要加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)保政策銜接，在醫(yī)保政策中不同層級轉(zhuǎn)診的補(bǔ)償機(jī)制和起伏線做好銜接。

三、結(jié)束語

我國基層醫(yī)療服務(wù)中目前存在較多問題，為此分級診療一直沒能順利推行，其中主要障礙有：全科醫(yī)生少，首診制缺乏剛性，醫(yī)保政策的引導(dǎo)力較小。為此需要加強(qiáng)服務(wù)能力、加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益整合，加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)，爭取早日建立健全分級診療的模式。

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