楊塔娜，李啟亮，王艷，宋文琪，趙地

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

兒童凝血項目危急值的建立及臨床應用

楊塔娜，李啟亮，王艷，宋文琪，趙地

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

目的 確定兒童凝血項目危急值的界值，指導臨床對危重患兒及時處理。方法 回顧性分析北京兒童醫(yī)院檢驗中心2014年1月～2015年1月檢測的69 642份凝血項數(shù)據(jù)，計算危急值報告率；統(tǒng)計纖維蛋白原(FIB)危急值在1.0～1.6 g/L區(qū)間的臨床處理率；通過問卷調查形式，調查不同危急值界值支持率；計算臨床未處理病例的不良事件發(fā)生率，比較新舊危急值不良事件的發(fā)生率。觀察新危急值判斷標準制定后的實施及調整后危急值報告率。結果 2014年度部分凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)的全年危急值平均報告率分別為2.18%、0.92%和6.11%；FIB危急值界值區(qū)間內，隨著界值不斷升高，危急值病例處理率從64%降至18%。問卷調查結果顯示，設定FIB≤1.6 g/L作為臨床危急值，臨床醫(yī)師支持率為13.33%；FIB≤1.0 g/L作為臨床危急值，臨床醫(yī)師支持率為75%；兩種臨床危急值未處理病例不良事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異。將FIB危急值判斷標準從1.6 g/L變更為1.0 g/L，調整后危急值報告率下降為1.87%。結論 通過危急值數(shù)據(jù)分析、臨床溝通及回顧性分析臨床病例的干預和轉歸情況以確定兒童危急值判斷標準，能更加客觀地反映臨床對危急值報告的需求，讓臨床危急值報告制度更合理、高效地為臨床服務。

危急值，凝血項目；部分凝血酶原時間；凝血酶原時間；纖維蛋白原

危急值是指某項或某類檢驗結果異常，當這種異常結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生得到患者危急值報告后，應立即采取干預或治療措施盡可能地挽救患者的生命[1,2]。2007年，中國醫(yī)院協(xié)會在“患者安全目標”中提出建立臨床實驗室危急值報告制度[3,4]。但關于凝血項目危急值目前國際上尚無統(tǒng)一標準，國內臨床實驗室凝血項目危急值也有較大差異[5,6]。本研究采用回顧性分析及臨床溝通的方式建立兒童凝血項目危急值界值?，F(xiàn)分析結果并報告如下。

1 凝血指標危急值建立方法

1.1 資料收集 采用整合電子病例信息和電話通知模式收集2014年1月～2015年1月北京兒童醫(yī)院檢驗科完成的69 642份臨床凝血項標本的測定數(shù)據(jù)，其中危急值標本3 449份。

1.2 危急值報告率 統(tǒng)計2014年凝血項危急值報告病例數(shù)及檢驗項目總測定數(shù)，計算凝血項目的危急值報告率。其中危急值報告率部分凝血酶原時間(APTT)為1.72%～2.91%、平均2.18%；凝血酶原時間(PT)為0.48%～1.27%、平均0.92%；纖維蛋白原(FIB)為3.74%～8.95%、平均6.11%。FIB的危急值報告率高于PT和APTT，11月份的FIB危急值報告率高達8.95%，即每11例患兒的凝血檢查中，就有1例FIB結果屬于危急值范疇。

1.3 危急值處理率與未處理率 將2014年臨床FIB危急值數(shù)據(jù)分布分成7組，每組隨機抽取50例病例信息。A組FIB<1.0 g/L、B組FIB≥1.0～<1.1 g/L、C組FIB≥1.1～<1.2 g/L、D組FIB≥1.2～<1.3 g/L、E組FIB≥1.3～<1.4 g/L、F組FIB≥1.4～<1.5 g/L、G組FIB≥1.5～<1.6 g/L。將A～G組進一步劃分為危急值處理與未處理者，臨床給予維生素K1、尖吻蝮蛇血凝酶、FIB、新鮮血漿和止血敏針的病例為臨床危急值處理，未給予以上任意一項治療病例為危急值未處理。隨著FIB危急值界值的逐漸升高，臨床處理危急值病例比率逐漸降低，未處理比率逐漸升高。見表1。

表1 按照不同F(xiàn)IB界值分組后臨床病例處理率

1.4 危急值問卷調查結果分析 向臨床科室發(fā)放FIB危急值調查問卷，其中內科80份、外科60份，計算不同危急值界值支持率。臨床溝通結果顯示，F(xiàn)IB在1.1～1.5 g/L時臨床支持率低于4%，F(xiàn)IB在1.5～1.6 g/L時臨床支持率為13%，F(xiàn)IB≤1.0 g/L時臨床支持率高達75%。針對臨床意見調查結果，從FIB 1.0～1.6 g/L數(shù)據(jù)分布區(qū)隨機抽取60例未處理病例，F(xiàn)IB≤1.0 g/L數(shù)據(jù)分布區(qū)隨機抽取43例未處理病例全部納入分析，統(tǒng)計皮膚瘀斑、牙齦出血等不良事件發(fā)生率，結果FIB≤1.0 g/L及FIB 1.0～1.6 g/L病例不良事件發(fā)生率分別為2.3%(1/43)和3.3%(2/60)，二者比較P>0.05。

1.5 危急值界值調整及實施情況 本研究結合國內危急值報告指南以及國外醫(yī)院的危急值判斷標準，將FIB危急值界值調整為≤1.0 g/L，觀察新危急值判斷標準制定后的實施及調整后危急值報告率。在報告危急值前，檢驗者首先確保檢測儀器運轉是否正常，檢測系統(tǒng)當日質控結果是否在控，隨機對樣本重復檢測，如復結果無誤，進行危急值報告。計算2014年1月份與2015年1月份凝血項危急值報告率，APTT分別2.12%、2.25%，PT分別為0.98%、1.09%，F(xiàn)IB分別為5.38%、1.87%。

2 討論

兒童凝血系統(tǒng)處于不斷完善和逐漸發(fā)育成熟的過程，血漿中的促凝和抗凝蛋白都處于較低水平，凝血系統(tǒng)的動態(tài)變化，凝血參數(shù)在不同年齡階段也有區(qū)別，這給兒童凝血功能異常疾病的診斷帶來困難[7～11]。兒童凝血也有其特殊性，在腫瘤、凝血功能障礙性疾病、肝功能障礙等疾病的抗凝治療還不成熟，抗凝藥和止血藥物對兒童及新生兒自身凝血系統(tǒng)有影響[12]。所以制定適合兒童的凝血項目危急值界值，在整個治療過程中有關鍵性的作用。合理的危急值界值和及時嚴密的危急值報告流程，可以為危重患兒搶救爭取寶貴的時間。

目前，國內關于兒童的凝血危急值制定的報道較少，北美凝血協(xié)會進行的一項關于凝血項危急值調查結果表明，在33家臨床實驗室中，通過臨床溝通意見制定危急值的實驗室占85%；通過出版指南制定危急值的實驗室占64%，實驗室調查方式占24%；未明確方法的實驗室占8%；其中APTT、PT和FIB的臨床危急值平均報告率為1%[13]。本研究通過統(tǒng)計危急值全年報告率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB危急值報告率較高，針對FIB在危急值范圍內的臨床病例分析可見，隨著FIB危急值數(shù)值的升高，臨床未處理病例比率逐漸降低，這可能與該指標危急值界值制定的范圍較大有關。所以針對FIB危急值的不同界值與臨床溝通后，在支持率較高的兩組間分析未處理病例的不良事件發(fā)生率，結果比較無顯著性差異，所以將目前FIB危急值判斷標準從1.6 g/L變更為1.0 g/L，調整后危急值報告率下降為1.87%。

危急值制定有一定特殊性，其范圍過窄有可能導致患者情況危急而未及時報告臨床，延誤治療和搶救；范圍過寬有可能導致界值非危急值。在臨床數(shù)據(jù)分析和與臨床溝通的基礎上制定危急值界值，能更確切客觀地反映危急值的實際應用情況。在危急值實施方面，我們在電話回報的基礎上，在實驗室信息系統(tǒng)里增加電子信息回報模式，關于兩種報告模式的整合是否能縮短危急值的報告時間，還需進一步統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。有文獻報道，信息系統(tǒng)自動報告危急值所需的時間短于電話報告危急值，但這兩種報告時間上的差別無統(tǒng)計學意義[14]。在危急值監(jiān)測方面，在信息系統(tǒng)內建立了危急值動態(tài)監(jiān)測程序，信息系統(tǒng)可以記錄下危急值報告流程的詳細信息，便于統(tǒng)計危急值報告率。此外，對于未處理病例的不良事件發(fā)生率還應進行大樣本量統(tǒng)計分析，確保調整后的危急值更加合理有效地應用于臨床。

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趙地(E-mail: zd101@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.022

R446

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1002-266X(2016)20-0059-03

2015-09-02)