鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，田輝，張喜紅，曲愛君，田鎖臣

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

革蘭陽性菌、革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥患者血清降鈣素原水平變化及意義

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，田輝，張喜紅，曲愛君，田鎖臣

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

目的 檢測革蘭陽性(G+)菌、革蘭陰性(G-)菌血流感染致膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)水平變化，探討其意義。方法 選取膿毒癥患者124例，血細菌培養(yǎng)結果均陽性且為單一菌種，其中G-菌感染41例(G-菌組)、G+菌感染83例(G+菌組)。兩組均在應用抗生素治療前取血，計數WBC及中性粒細胞百分比(NEU%)，采用酶聯熒光法檢測血清PCT及高敏C-反應蛋白(hs-CRP)，進行急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分，統(tǒng)計28天死亡率，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%鑒別膿毒癥患者G+菌、G-菌血流感染的效能。結果 G+菌組血清PCT水平低于G-菌組(P<0.01)，兩組hs-CRP、WBC及NEU%比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。血清PCT水平診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的AUC為0.867(95%CI為0.789～0.946，P=0.000)，敏感性為76.9%，特異性為89.2%；其余指標不能鑒別G+、G-菌血流感染。G-菌組的APACHEⅡ評分、SOFA評分及28天死亡率均高于G+菌組(P<0.05或<0.01)。G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關(r=0.54，P<0.05)。結論 血清PCT水平可鑒別G-菌與G+菌血流感染而導致的膿毒癥，且可反映病情嚴重程度及預測預后。

膿毒癥；降鈣素原；革蘭陰性菌；革蘭陽性菌；血流感染

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)，病情兇險、病死率高。在導致膿毒癥的各類感染中，血流感染被認為是影響膿毒癥患者預后的重要因素。目前，臨床常用降鈣素原(PCT)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)等指標對膿毒癥進行早期診斷及預后評估，但上述指標對快速鑒別血流感染致病菌種類的相關報道較少。本研究探討革蘭陽性菌(G+菌)、革蘭陰性菌(G-菌)血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平變化及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年12月我院ICU收治的成年膿毒癥患者124例，診斷標準參照2008國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南[1]。均于應用抗生素前留取血標本，血細菌培養(yǎng)結果均陽性且為單一菌種(真菌、混合菌感染除外)。G-菌感染41例(G-菌組)，男24例、女17例，年齡24～87(64.5±17.4)歲；G+菌感染83例(G+菌組)，男55例、女28例，年齡23～94(58.8±17.9)歲；兩組性別、年齡具有可比性。排除標準：應用刺激細胞炎癥介質釋放的藥物，燒傷，小細胞肺癌，甲狀腺癌，使用CD3單克隆抗體治療，長期嚴重器官灌注異常。

1.2 相關指標觀察 兩組均在應用抗生素治療前

行以下指標檢測。①WBC數量及中性粒細胞百分比(NEU%)：采用流式細胞術計數WBC及NEU%。②血清PCT、hs-CRP：采用酶聯熒光法，試劑盒由梅里埃診斷產品(上海)有限公司提供，檢測儀器為MINIVIDAS。③慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分：根據入ICU第一個24 h內最差的數據進行APACHEⅡ評分和SOFA評分，具體方法參照文獻[1]。④ 28天死亡率：以患者28天轉歸情況為終點，計算死亡率。

2 結果

2.1 兩組血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%比較 見表1。

表1 兩組血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%比較[M(P25,P75)]

注：與G-菌組比較，*P<0.01。

2.2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%鑒別G+菌、G-菌血流感染的效能 以ROC曲線下面積(AUC)=0.5為界值，血清PCT水平診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的AUC為0.867(95%CI為0.789～0.946，P=0.000)；PCT的最佳截斷值為17.48 ng/mL，此時Youden指數最大為0.661，識別G-菌血流感染的敏感性為76.9%、特異性為89.2%。血清hs-CRP水平及WBC、NEU%不能鑒別膿毒癥患者G+菌、G-菌血流感染。見表2。

表2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC、NEU%診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的 ROC結果

2.3 兩組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及28天死亡率比較 G-菌組APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于G+菌組(P均<0.05)，見表3。G+菌組28天死亡5例、死亡率為6.02%，G-菌組分別為9例、21.95%，兩組28天死亡率比較P<0.01。

2.4 血清PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性 G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關(r=0.54，P<0.05)，與APACHEⅡ評分不相關(P>0.05)；G+菌組血清PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分均無關(P均>0.05)。

表3 兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(分，

注：與G-菌組比較，*P<0.01。

3 討論

細菌性血流感染是嚴重的全身性感染，病情可迅速進展，易發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，病死率較高[2]。血流感染早期可僅表現為發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性是診斷的“金標準”，但血培養(yǎng)耗時較長，陽性率較低，且培養(yǎng)過程受多種因素的影響，故對血流感染早期診斷有一定局限。

大規(guī)模的流行病學調查結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者病情更嚴重[3]。傳統(tǒng)炎性指標如WBC、NEU%、hs-CRP等在診斷感染時有一定意義，但在鑒別致病菌種類方面價值有限。PCT是降鈣素的前體蛋白質，當機體發(fā)生全身性感染時體內PCT水平顯著升高[4,5]。其可用于鑒別急性細菌性感染和病毒性感染，對膿毒癥的早期診斷及危重程度評估有重要價值，PCT水平越高提示病情越重、預后越差[6,7]。但目前PCT水平檢測對區(qū)分G-菌和G+菌感染的報道較少，且結果不一。Charles等[8]研究顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平顯著高于G+菌血流感染者。Brodská等[9]發(fā)現，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平高于G+菌組和真菌組。但Clec′h等[10]研究發(fā)現，37例G+菌血流感染和41例G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平明顯高于G+菌血流感染者。G-菌細胞壁主要成分是脂多糖，當細菌自溶或黏附于其他細胞時產生大量內毒素釋放入血，內毒素作為促炎細胞因子可二次刺激機體產生和釋放PCT。Dandona等[11]觀察到給健康志愿者體內注射內毒素可引起TNF、IL-6及PCT水平成倍增加，血PCT水平高峰延遲出現；提示內毒素可直接刺激血PCT釋放。本研究中G-菌組、G+菌組血清hs-CRP水平比較無統(tǒng)計學差異，可能原因為hs-CRP半衰期長，機體受手術、外傷等單一刺激后hs-CRP水平升高，恢復到基線水平往往需要數天時間； hs-CRP特異性差，創(chuàng)傷、手術、燒傷、急性胰腺炎、炎性疾病、腫瘤、心肌梗死等均會引起hs-CRP水平升高[12]。本研究兩組WBC數量和NEU%比較無明顯統(tǒng)計學差異；原因可能為微生物感染時WBC數量可增多、減少甚至缺乏，且檢測時操作不規(guī)范、不熟練也可影響細胞計數結果。相比hs-CRP、WBC數量、NEU%等傳統(tǒng)炎癥標志物，PCT在鑒別G-菌血流感染致膿毒癥方面具有更高的敏感性和特異性， ROC曲線結果顯示，其AUC為0.867，當PCT截斷點為17.48 ng/mL時，其敏感性和特異性分別為76.9%、89.2%；提示PCT可用于診斷G-菌血流感染致膿毒癥。

APACHE Ⅱ評分和SOFA評分是目前ICU中應用較為廣泛的評估病情嚴重程度的評分系統(tǒng)。本研究結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均呈正相關，血清PCT水平可反映膿毒癥患者病情嚴重程度及預后[13]。SOFA評分是一個動態(tài)描述膿毒癥相關臟器功能障礙的量化評分指標。杜斌等[14]研究認為，SOFA評分可以較好地預測患者在ICU住院期間多器官功能障礙綜合征的發(fā)生及預后。本研究中G-菌組的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均明顯高于G+菌組，28天死亡率亦高于G+菌組，進一步提示G-菌血流感染致膿毒癥患者病情更嚴重、預后更差；相關性分析結果顯示，G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關，提示血清PCT水平可反映G-菌血流感染所致膿毒癥的危重程度。

總之，血清PCT水平可用于鑒別G-菌與G+菌血流感染而導致的膿毒癥，且可反映病情嚴重程度及預測預后。

[1] 姚詠明,黃立鋒,林洪遠.《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》概要[J].中國危重病急救醫(yī)學,2008,20(3):135-138.

[2] Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003,348(16):1546-1554.

[3] Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Tafflet M, et al. Excess risk of death from intensive care unit acquired nosocomial blood-stream infections: a reappraisal[J]. Clin Infect Dis, 2006,42(8):1118-1126.

[4] Wrenger S, Kahne T, Bohuon C, et al. Amino-terminal truncation of procalcitonin, a marker for systemic bacterial infections，by dipeptidyl peptidase Ⅳ (DP Ⅳ)[J]. FEBS Lett, 2000,466(1):155-159.

[5] Russwurm S, Wiederhold W, Oberhofer M, et al. Procalcitonin as monocytic marker for eady diagnosis in septic abortion[J]. Z Geburtsh Neonatol, 2000,204(1):34-38.

[6] 余婭芬,陳德昌,宋秀琴.早期診斷嚴重膿毒癥膿毒癥休克研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2007,27(2):154-156.

[7] 王明剛,李春盛,楊軍,等.降鈣素原對危重癥患者合并膿毒癥早期診斷及預后預測的意義[J].中華全科醫(yī)師雜志,2007,4(6):215-218.

[8] Charles PE, Ladoire S, Aho S, et al. Serum procalcitonin elevation in critically ill patients at the onset of bacteria caused by either gram negative or gram positive bactera[J]. BMC Infect Dis, 2008,8(38):1-8.

[9] Brodská H, Malícˇ ková K, Adámková V, et al. Significantly higher procalcitonin levels could differentiate Gram-negative sepsis from Gram-positive and fungal sepsis[J]. Clin Exp Med, 2013,13(3):130-146.

[10] Clec′h C, Ferriere F, Karoubi P, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock[J]. Crit Care Med, 2004,32(5):1166-1199.

[11] Dandona P, Nix D，Wilson MF，et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subject[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1994,6(79):1605-1608.

[12] Szalai AJ, VanCott JL, McGhee JR, et al. Human C-reactive protein is protective against fatal Salmonella enterica serovar typhimurium infection in transgenic mice[J]. Infect Immun, 2000,68(10):5652-5656.

[13] 王勝云,陳德昌.降鈣素原和C-反應蛋白與膿毒癥患者病情嚴重程度評分的相關性研究及其對預后的評估價值[J].中華危重病急救醫(yī)學,2015,27(2):97-101.

[14] 杜斌,陳德昌,劉大為,等.感染相關的器官功能衰竭評分對多器官功能障礙綜合征預后判斷的意義[J].中華醫(yī)學雜志,2001,81(2):78-81.

聊城市科學技術發(fā)展計劃項目。

吳鐵軍(E-mail: tiejunwu@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.027

R631

B

1002-266X(2016)28-0075-03

2015-12-08)