吳樹(shù)瀚，張攀，劉潔露，陳新，閆超群，樊慧珍，于化鵬

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者CAT評(píng)分與肺功能及肺結(jié)構(gòu)的關(guān)系

吳樹(shù)瀚，張攀，劉潔露，陳新，閆超群，樊慧珍，于化鵬

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分與肺功能及肺結(jié)構(gòu)的相關(guān)性。方法 96例COPD穩(wěn)定期(GOLD分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)18例)患者于就診當(dāng)天進(jìn)行CAT評(píng)分及肺功能檢測(cè)；采用多層螺旋CT檢測(cè)肺結(jié)構(gòu)指標(biāo)，即氣腫肺組織容積比例(LAA)、氣管壁徑線(WT)、肺動(dòng)脈直徑(BWT)及WT/BWT，分析CAT評(píng)分與肺功能及肺結(jié)構(gòu)的關(guān)系，探討CAT評(píng)分的影響因素。結(jié)果 不同GOLD分級(jí)COPD患者CAT評(píng)分及肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO)、比彌散量占預(yù)計(jì)值百分比、殘氣量占肺總量百分比(RV/TLC)、外周氣道阻力(R5-R20)、響應(yīng)頻率(Fres)、LAA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，呼吸總阻抗(Z5)、周邊彈性阻力(X5)、WT、BWT、WT/BWT；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。 CAT評(píng)分與RV/TLC、R5-R20、Fres、LAA呈正相關(guān)(r分別為0.550、0.352、0.397、0.393，P<0.05或<0.01)，與DLCO、DLCO/VA、FVC、FEV1、FEV1/FVC%呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.453、-0.356、-0.363、-0.388、-0.352，P<0.05或<0.01)，與Z5、X5、WT、 BWT、WT/BWT無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。FEV1、FVC、LAA是COPD穩(wěn)定期患者CAT評(píng)分的影響因素(P均<0.05)。結(jié)論 COPD穩(wěn)定期患者CAT評(píng)分與肺功能及肺結(jié)構(gòu)均相關(guān)，定期評(píng)估CAT評(píng)分可反映患者病情。

慢性阻塞性肺疾?。籆OPD評(píng)估測(cè)試；多層螺旋CT；肺通氣功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性氣道疾病，會(huì)導(dǎo)致包括氣道重塑和肺氣腫在內(nèi)的肺部不可逆性改變。目前，對(duì)COPD患者肺功能的客觀檢查項(xiàng)目包括肺通氣功能檢查(PFT)、一口氣法彌散功能檢查(DLCO-SB)、脈沖振蕩檢查(IOS)；在評(píng)估肺解剖結(jié)構(gòu)病變程度的影像學(xué)檢查方面，多選擇多層螺旋CT(MSCT)；COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分多用于評(píng)估COPD患者生活質(zhì)量、癥狀控制情況等[1]。自2011年開(kāi)始，COPD全球倡議(GOLD指南)將CAT評(píng)分作為CODP患者病情分期的重要評(píng)估工具，目前其在COPD患者長(zhǎng)期隨訪管理中應(yīng)用廣泛[2～4]。本研究探討COPD穩(wěn)定期患者CAT評(píng)分與肺功能及肺結(jié)構(gòu)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2～7月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診就診的COPD穩(wěn)定期患者96例，其中男91例、女5例，年齡44～87(65.95±10.64)歲，BMI為16.94～33.41(22.29±3.54)，吸煙87例；GOLD分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)34例、Ⅳ級(jí)18例，各級(jí)患者性別、年齡、BMI等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①吸入支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇400 μg)后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/肺活量(FVC)<70%；②符合GOLD 2015年修訂版診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②呼吸衰竭；③合并哮喘或存在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、氣胸、多發(fā)性肺大皰、右肺上葉尖端炎癥；④合并肺部或其他部位的惡性腫瘤；⑤未控制的高血壓(收縮壓>200 mmHg和/或舒張壓>100 mmHg)；⑥嚴(yán)重的心功能不全、心律失常，4周內(nèi)有心絞痛、大咯血、癲癇大發(fā)作。

1.2 觀察方法 所有患者在入院當(dāng)天進(jìn)行CAT評(píng)分、肺功能檢測(cè)及肺結(jié)構(gòu)觀察。

1.2.1 CAT評(píng)分 采用CAT評(píng)分表評(píng)估。本問(wèn)卷包括8個(gè)問(wèn)題，最高分40分；分值越低，癥狀對(duì)生活影響程度越小。

1.2.2 肺功能檢測(cè) 采用德國(guó)Jaeger公司生產(chǎn)的MASTER SCREEN系列肺功能儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)。按照最新版中國(guó)肺功能檢查指南，受試者依次完成IOS、DLCO-SB、PFT，檢測(cè)內(nèi)容包括FVC、FEV1、FEV1/FVC%、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO)、比彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO/VA)、殘氣量占肺總量百分比(RV/TLC)、呼吸總阻抗(Z5)、外周氣道阻力(R5-R20)、周邊彈性阻力(X5)、響應(yīng)頻率(Fres)。

1.2.3 肺結(jié)構(gòu)觀察 采用256層Philips Brilliance iCT(MSCT)對(duì)肺部進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：有效管電壓120 kV，管電流 100 mAs，層厚 5 mm，層間距5 mm，矩陣512距大掃描，idose 3級(jí)；局部放大掃描參數(shù)：有效管電壓120 kV，管電流100 mAs，層厚1 mm，層間距1 mm，idose級(jí)別5級(jí)，重建圖像層厚1 mm。使用 iCT自帶的肺密度檢測(cè)軟件，采用閾值分割技術(shù)(閾值成像上限為500 Hu、下限為1 024 Hu)自動(dòng)將肺組織與胸部其他組織(如縱膈、血管、胸壁等)完全分割開(kāi)，檢測(cè)小于設(shè)定閾值(950 Hu)的氣腫肺組織容積比例(LAA)。利用MPR圖像從不同的旋轉(zhuǎn)角度觀察右肺上葉尖段支氣管，并對(duì)該支氣管進(jìn)行分級(jí)，找到在B1第3級(jí)的支氣管分支，將圖像旋轉(zhuǎn)放大，測(cè)量距開(kāi)口5 mm氣管壁徑線(WT)與相伴行的肺動(dòng)脈直徑(BWT)，并計(jì)算其對(duì)應(yīng)比值(WT/BWT)。

2 結(jié)果

2.1 不同GOLD分級(jí)者CAT評(píng)分、肺功能及肺結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1、2。

表1 不同GOLD分級(jí)COPD患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

表2 不同GOLD分級(jí)COPD患者CAT評(píng)分及肺結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2.2 CAT評(píng)分與肺功能指標(biāo)、肺結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 CAT評(píng)分與RV/TLC、R5-R20、Fres、LAA呈正相關(guān)(r分別為0.550、0.352、0.397、0.393，P<0.05或<0.01)，與DLCO、DLCO/VA、FVC、FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.453、-0.356、-0.363、-0.388、-0.352，P<0.05或<0.01)，與Z5、X5、WT、 BWT、WT/BWT無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

2.3 CAT評(píng)分的影響因素 將上述與CAT評(píng)分存在相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示FEV1、FVC、LAA是CAT評(píng)分的影響因素(P均<0.05)。

3 討論

從2011年開(kāi)始，GOLD指南將CAT評(píng)分作為CODP患者病情分期的重要評(píng)估工具。CAT評(píng)分由8個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題最高分5分(0～5分)，總分40分。當(dāng)分?jǐn)?shù)為0～10、11～20、21～30、31～40時(shí)分別表示出現(xiàn)輕度、中度、重度和極重度的臨床癥狀。在反映COPD患者肺功能與結(jié)構(gòu)病變程度的客觀檢查項(xiàng)目中，PFT可反映通氣功能的阻塞程度[8]，DLCO-SB可反映肺彌散功能損害程度[9]，IOS可反映小氣道病變情況[10]。MSCT測(cè)量的肺氣腫指數(shù)及小氣道管壁厚度可更客觀、量化反映COPD患者的肺結(jié)構(gòu)損害程度[11]。但在臨床實(shí)踐中，多數(shù)患者由于檢查費(fèi)用、配合程度等多方面因素，未能進(jìn)行上述客觀檢查。因此，通過(guò)定期評(píng)估CAT評(píng)分，并以此為依據(jù)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，對(duì)臨床COPD患者的長(zhǎng)期管理具有重要意義。

COPD是一種慢性炎癥性疾病，會(huì)導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞及損傷修復(fù)機(jī)制紊亂，進(jìn)而引起肺氣腫和小氣道病變[12]，可出現(xiàn)氣體陷閉和氣流受限，且隨著病情的發(fā)展而逐步加重。本研究中不同肺功能分級(jí)患者的彌散功能及IOS所測(cè)得的小氣道指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于肺組織病理生理學(xué)改變，COPD患者可出現(xiàn)呼吸困難等一系列典型臨床癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究中不同GOLD分級(jí)COPD患者之間CAT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著分級(jí)的升高評(píng)分逐漸增加，說(shuō)明CAT評(píng)分可初步評(píng)估COPD患者的病情。

研究顯示，COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀與肺通氣功能、彌散功能、定量CT測(cè)量參數(shù)等存在相關(guān)性[13,14]，CAT評(píng)分能很好地評(píng)價(jià)COPD患者的癥狀負(fù)荷。本研究結(jié)果表明，CAT評(píng)分與RV/TLC、R5-R20、Fres、LAA呈正相關(guān)，與DLCO、DLCO/VA、FVC、FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，通過(guò)比較相關(guān)系數(shù)發(fā)現(xiàn)，肺基礎(chǔ)通氣功能對(duì)CAT評(píng)分的影響最大，其他依次為彌散功能、肺氣腫指數(shù)，最后為IOS檢查中的外周氣道阻力指標(biāo)。肺氣腫指數(shù)和小氣道阻力對(duì)CAT影響小，考慮原因?yàn)樾獾栏淖兒头螝饽[在COPD不同階段對(duì)氣流受限影響程度不同[10]。在COPD早期，氣流受限主要為小氣道改變引起；COPD晚期，氣流受限則主要為肺氣腫所致。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD患者CAT評(píng)分與肺通氣功能、彌散功能、氣道阻力及肺部結(jié)構(gòu)改變存在明顯相關(guān)性。對(duì)穩(wěn)定期COPD患者定期評(píng)估CAT評(píng)分可反映其病情變化，有利于對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪及提高其治療依從性。

[1] Jones PW, Harding G, Berry P, et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test[J]. Eur Respir J, 2009,34(3):648-654.

[2] López-Campos JL, Fernandez-Villar A, Calero-Acua C, et al. Evaluation of the COPD Assessment Test and GOLD patient types: a cross-sectional analysis[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015(10):975-984.

[3] Tada Y, Suzuki T, Kawata N, et al. Influence of pulmonary emphysema on COPD assessment test-oriented categorization in GOLD document[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015(10):1199-1205.

[4] Zhang Y, Tu YH, Fei GH. The COPD assessment test correlates well with the computed tomography measurements in COPD patients in China[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015(10):507-514.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南(第四部分)——支氣管舒張?jiān)囼?yàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(9):655-658.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南——肺彌散功能檢查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(3):164-169.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南——體積描記法肺容量和氣道阻力檢查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(5):342-347.

[8] Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society[J]. Am Rev Respir Dis, 1991,144(5):1202-1218.

[9] Neder JA, Andreoni S, Peres C, et al. Reference values for lung function tests. Ⅲ. Carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor)[J]. Braz J Med Biol Res, 1999,32(6):729-737.

[10] Burgel PR. The role of small airways in obstructive airway diseases[J]. European Respiratory Review, 2011,20(119):23-33.

[11] Grydeland TB, Thorsen E, Dirksen A, et al. Quantitative CT measures of emphysema and airway wall thickness are related to DLCO[J]. Resp Med, 2011,105(3):343-351.

[12] Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Lancet, 2004,364(9435):709-721.

[13] Bruscas Alijarde MJ, Naberan Toa K, Lambán Sánchez MT, et al. Estudio ARAPOC: prevalencia de síntomas respiratorios y enfermedad obstructiva crónica en población general[J]. Atención Primaria, 2015,47(6):336-343.

[14] Grydeland TB, Dirksen A, Coxson HO, et al. Quantitative computed tomography measures of emphysema and airway wall thickness are related to respiratory symptoms[J]. Am J Resp Crit Care, 2010,181(4):353-359.

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201507020033)。

于化鵬(E-mail: huapengyu@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.0

R563

B

1002-266X(2016)28-0000-00

2015-12-15)